Verletzungen beim Fußball

Die UEFA (Union of European Football Associations) definiert in einem For­schungsprojekt eine Verletzung beim Fußball dann als solche, wenn durch diese das Training bzw. Spiel des Spielers un­terbrochen wird oder das nächste Training beziehungsweise Spiel nicht angetreten werden kann. Mit 35,5 Verletzungen pro 1.000 Spielstunden zeigt sich die höchste Verletzungshäufigkeit in der US­amerika­nischen Profiliga. Demgegenüber weist die Verletzungshäufigkeit in den unteren Spielklassen, etwa in Dänemark, nur 11,9 Verletzungen bei 1.000 Spielstunden auf. Erwartungsgemäß ist die Verletzungs­wahrscheinlichkeit während eines Spiels circa 4­6­fach erhöht im Vergleich zum Training.

Beim Hallenfußball ist nicht nur die Spiel­fläche kleiner, sondern das Spiel läuft deutlich schneller ab, was das Risiko einer Verletzung gegenüber der vergleichbaren Spieldauer im Freien um das Sechsfache erhöht.

Im Hinblick auf die Verletzungshäufigkeit bei Frauen und Männern sind die Aus­sagen widersprüchlich. Festzuhalten ist, dass Verletzungen des vorderen Kreuz­bandes (VKB) bei Fußballspielerinnen häufiger auftreten als bei Männern.

Bei Jugendlichen steigt die Inzidenz der Verletzungen mit zunehmendem Alter, wobei 17­ bis 18­jährige Fußballspieler bereits dieselbe Verletzungshäufigkeit wie Erwachsene aufweisen.

Verletzungen der unteren Extremität überwiegen

Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die häufigsten Verletzungen beim Fußball die unteren Extremitäten betreffen: Sprunggelenk, Kniegelenk sowie Muskeln am Ober­ und Unterschenkel werden hauptsächlich verletzt (Abb. 1). Dabei sind die meisten Verletzungsarten Umknick­traumen, Zerrungen und Prellungen.

Neben den akut traumatischen Verletzun­gen, die den Großteil ausmachen, spielen mit 9 bis 34 % die Überlastungsverlet­zungen eine nicht zu verachtende Rolle. Jede vierte bis achte Verletzung wird durch Körperkontakt mit dem Gegenspieler ver­ursacht, oft in Zusammenhang mit einem Foulspiel. Liegt kein Gegnerkontakt vor, so zieht sich der Spieler Verletzungen bei schnellen Sprints bzw. beim abrupten Richtungswechsel zu.

Interessanterweise basiert jede vierte Verletzung beim Fußball auf einem voran­ gegangenen Trauma von gleichem Typus und gleicher Lokalisation. Der direkte Zusammenhang zwischen vorheriger Verletzung und inadäquater Rehabilitation resultiert in erneuten Verletzungen, was bereits von verschiedenen Autoren be­legt wurde. Dies verdeutlicht den hohen Stellenwert einer gezielten Rehabilitation des Sportlers nach jedem Unfall. In den Profiligen werden aufgrund der großen Kader Spieler heute bei unzureichender Regeneration nicht in den Wettkampf zurückgeführt.

Verletzungen des Kniegelenks

Das Kniegelenk ist im Fußball nach dem Sprunggelenk das zweithäufigste traumati­sierte Gelenk. Jedoch zieht eine Verletzung des Kniegelenkes oftmals eine längere Karrierepause des Sportlers nach sich.

Die frischen Distorsionstraumen des Knie­gelenkes entstehen beim Fußball durch die relative Fixierung des Fußes mit dem unteren Bein bei gleichzeitiger Rotations­komponente des gesamten Körpers. Umfangreiche biomechanische Studien haben gezeigt, dass das vordere Kreuz­band (VKB) gerade in der Streckstellung ein Hauptstabilisator für die Innenrotation des Unterschenkels ist. Daher rupturiert diese Struktur am ehesten bei einer forcierten Außenrotation des Körpers gegenüber fixiertem Unterschenkel.

Ein weiterer Mechanismus für die VKB­ Ruptur ist das Valgisationstrauma, bei dem sich fast immer eine „partielle“ Ruptur des Innenbandes als Begleitverletzung findet. Zusätzlich kommt es häufig zu Knorpelläsionen im Bereich des lateralen Tibiaplateaus. Ferner können bei derarti­gen Traumata zusätzlich dislozierte und eingeschlagene Meniskusrisse auftreten.

Die Kreuzbandläsionen werden bei männ­lichen Spielern bis auf wenige Aufnahmen (Riss im synovialen Schlauch mit geringer Instabilität) operativ behandelt. Hierbei gibt es verschiedene Techniken und Trans­plantate (Semitendinosussehne, Patella­ sehne/Knochenblock, Quadrizepssehne/ Knochenblock), die zur Anwendung kommen. Neuere Forschungen zeigen, dass das Kreuzband flach ist. Aus diesem Grund bietet sich die altbewährte Methode mit Knochenblock­ und Patellasehne oder Quadrizepssehne als eine optimale Me­thode, die vor allem durch den Knochen­block eine schnelle Einheilung findet.

Am weitesten verbreitet ist aber immer noch die Verwendung einer Semitendino­sussehne als Transplantat, welche in verschiedenen Techniken und Fixierungen in das Knie eingebracht wird.

Die Anwendung von allogenen Transplan­taten ist vor allem im amerikanischen Raum verbreitet, in Deutschland eher bei Revisionseingriffen oder bei komplexen Operationen.

Seltener kommt es zu Rupturen des hinteren Kreuzbandes (HKB). Unfallhaupt­mechanismen sind der direkte Sturz auf das Schienbein (Tibia) bei flektiertem Kniegelenk sowie die Überstreckung des Kniegelenkes. Besonders bei der parti­ellen, aber auch bei einzelnen Fällen von kompletter hinterer Kreuzbandruptur kann eine konservative Behandlung durchge­führt werden. Bei professionellen Spielern sollte eher operiert werden, zumindest eine Augmentation des hinteren Kreuz­bandes zur Stabilisierung vorgenommen werden.

Zu den häufigeren Verletzungen – gerade in der Endphase der Profikarriere – zählen degenerative Meniskusrisse (in jüngeren Jahren eher akute Risse), die bei den älteren Profisportlern häufig mit Knorpel­läsionen und degenerativen Knorpelver­änderungen durch die massiven Belas­tungen verbunden sind, die über die Jahre auf das Knie einwirken. Eine alleinige Meniskusteilresektion ist in dieser Situation nicht erfolgversprechend. Es muss dann immer auch eine Knorpelrekonstruktion stattfinden, wobei eine alleinige Mikro­frakturierung gegenwärtig nicht mehr als Goldstandard gilt. Eher werden an dieser Stelle Matrix­Transplantationen und Knorpelzelltransplantationen sowie bei umschriebenem Knorpelulkus, z. B. am Femur, eine Knorpel­Knochen­Transplan­tation erfolgreich durchgeführt. Leider wird nicht in allen Fällen das ursprüngliche Leistungsniveau wieder erreicht, manch­ mal führt diese Verletzung auch zur Beendigung der Karriere.

Die erfolgreichen minimal­invasiven Methoden der Meniskusnaht werden beim Profisportler (Ausnahme Außenmeniskus) eher nicht angewandt, da diese zu längeren Rehabilitationsphasen führen und zu einer Narbenbildung, sodass die biomechanische Beanspruchbarkeit des Meniskus nicht sicher wiederhergestellt werden kann.

Sprunggelenk

Das Sprunggelenk ist der Literatur zufolge das beim Fußball am häufigsten traumatisierte Gelenk. Bei Distorsions­ traumen, insbesondere Inversions­/ Rotationstraumen, kommt es zur Überlas­tung des lateralen Bandapparates, somit zu Rupturen des anterofibularen FTA­Ban­ des sowie des fibulokalkanearen Bandes.

Rupturen aller drei lateralen Bänder sind äußerst selten; sie entstehen vor allem bei Luxationen des oberen Sprunggelenkes (OSG). Rupturen des medialen Bandappa­ rates (Ligamentum deltoideum­Komplex) entwickeln sich bei Pronationstraumen mit und ohne Rotationskomponenten. Häufig führen auch Supinationstraumen durch das Einschlagen des medialen Malleolus und Rotationskomponenten zu Mitverletzungen des medialen Band­ komplexes, zusätzlich zu den lateralen Bandkomplexen.

Die medialen Bandverletzungen sind häufig viel schmerzhafter und benötigen eine längere Rehabilitation. Heutzutage wird in einzelnen Fällen, gerade auch nach arthroskopischer Diagnostik und Intervention, das Ligamentum deltoideum mitoperiert, teilweise minimal­invasiv.

Aufgrund der verfeinerten MRT­Technik finden sich immer mehr Verletzungen des vorderen Syndesmosenbandes. Instabile Verletzungen sollten stets mit einer sogenannten TightRope® (Arthrex)/ Schraube stabilisiert werden. Aufgrund der Ergebnisse aus neuen biomechanischen Untersuchungen, im Hinblick auf eine Rotationsinstabilität, postuliere ich die Stabilisierung der aFTL (vorderes Syndes­mosenband) mit einem Internal Brace.

Da bei OSG­Supinationstraumen häufig massive Einblutungen bestehen, zum anderen auch fragliche Knorpelschäden auftreten, sollte in diesen Fällen ein arthroskopisches Débridement durch­ geführt werden und bei bestehenden Knorpelschäden ein Débridement und eine Matrix­Transplantation/Autocart stattfinden. In diesem Fall würde man die Stabilisierung der Außenbänder in arthro­skopischer Technik (ArthroBrostrom® Arthrex) minimal­invasiv durchführen.

Der primäre Ansatz bei lateralen Sprung­gelenk­ Bandrupturen ist – durch zahlreiche Studien unterstrichen – die konservative Therapie, welche heutzutage mit erheb­lichen Fortschritten im Bereich der Physiotherapie sehr effizient durchgeführt wird, sodass der Patient relativ zügig mit Orthesen mobilisiert werden kann. Auf die­se Weise kann der Sportler schnell wieder voll belasten und früher zum Wettkampf zurückkehren. Unterstützend werden hier Wachstumsfaktoren eingesetzt, um die Heilung der Bänder zu akzelerieren.

Gegen die häufigen Umknicktraumen mit permanenter Instabilität hilft nur ein operativer Ansatz, um Stabilität im Gelenk wiederzuerlangen. Durch die Narben­bildungen findet sich in der Regel kein suffizientes Gewebe, was wieder vernäht oder gerafft werden kann, sodass hier anatomische Rekonstruktionstechniken mit Transplantaten – in erster Linie die Plantarissehne – wie auch im amerikani­schen Raum Allografts angewandt werden.

Diese werden in offener Operation, aber auch in arthroskopischer Technik durch­geführt, wobei nicht immer das fibulokal­ kaneare Band ersetzt werden muss. Die neuesten arthroskopischen Methoden (vgl. M. Takao) machen mit einer Plantaris­ sehne oder einem Allograft die komplette anatomische Rekonstruktion der lateralen Bänder FTA und FC aus, was zu optima­ler Stabilisierung gerade auch in diesen schwierigen Fällen führt.

Durch die repetitiven Mikrotraumen, hervorgerufen durch den aktiven Schuss eines Balles oder durch Körperkontakt mit anderen Spielern etc., können neben den Akuttraumen Überlastungszustände im OSG mit zunehmender Überlastungs­reaktion vorkommen.

Morphologisch findet sich dabei eine chronische Synovialitis, insbesondere im vorderen Gelenkbereich mit Schäden an der Tibiavorderkante und korrespon­dierenden Knorpelschäden am Talus, freie Gelenkkörper sowie Knorpelschäden an der lateralen und medialen Talus­schulter bzw. ein Impingementsyndrom bei Zustand nach Umknicktraumen mit vermehrter Weichteilnarbenbildung im anterolateralen Gelenkbereich.

Für die Knorpelrekonstruktion gilt das Gleiche wie beim Kniegelenk. Hierbei finden sich meistens vor allem bei Rück­fußfehlstellungen erhebliche Knorpel­läsionen, meist der anteromedialen Talusschulter mit deutlichen Umbauvor­gängen in der subchondralen Platte. Die heutigen Techniken sind in erster Linie Matrix­Transplantationen in Verbund mit Mini­Spongiosaplastiken vom Becken­ kamm oder bei zystischen Läsionen mit radikalem Débridement und Spongiosa­auffüllung.

Knorpel­Knochen­Transplantationen sind eher die Ausnahme (z. B. für einen singulären Herd beim Profisportler, der mit einer Knorpel­Knochen­Transplanta­tion definitiv behoben werden kann), da keine Knorpel­Knochen­Transplantation die ideale Wiederherstellung der Kurvatur der Talusschulter ermöglicht. Ausgepräg­te Knorpelschäden am OSG führen zur Beendigung der Fußballkarriere.

Muskelverletzungen

Fast ein Drittel der Verletzungen beim Fußball treffen die Muskulatur (Abb. 2). Muskelverletzungen können verzögert erfolgen, infolge unphysiologischer Überlastungen treten sie nach vier bis 24 Stunden auf, in dem Fall spricht man von Muskelkater.

Unmittelbare Traumen sind Überdehnung sowie Kontusion der Muskulatur. Zur Über­dehnung neigende Muskeln, die anato­misch zwei Gelenke überbrücken, z. B. die Hamstrings, sind exzentrisch angespannt. Dabei absorbiert ein trainierter Muskel mehr Energie, was das Verletzungsrisiko gering hält. Im Extremfall kann es zu­sätzlich bei konzentrischer Anspannung zur Komplettruptur von Muskelsehnen kommen, welche eine operative Refixation erfordern, z. B. am Rectus humerus.

Verletzte Muskeln am Ansatz des Leisten­bereiches, wie etwa der M. ilioposoas, der M. abductor oder der proximale Muskel des Rectus femoris, führen zu typischen Leistenschmerzen, die 5 % aller Fußball­verletzungen ausmachen. Abzugrenzen sind hiervon Osteitis pubis und Hernien sowie Stressfrakturen.

Der Quadrizepsmuskel ist der bei Fuß­ballern am häufigsten betroffene Muskel – dabei muss zwischen inter-­ und intramus­kulärer Verletzung unterschieden werden. Am häufigsten werden im modernen Fußball die Hamstrings am Oberschenkel und der Gastrocnemius am Unterschenkel in Mitleidenschaft gezogen.

Muskelverletzungen sind die Domäne der konservativen Therapie; additiv kön­nen hier Wachstumsfaktoren eingesetzt werden. Der Einsatz von Antiphlogistika gehört eher der Frühphase an, um etwa Schmerzen zu lindern. Die Heilung wird dadurch nicht beschleunigt. Die Physio­therapie bietet verschiedenste Verfahren an, um die Kapillarisierung und Durch­blutung des Muskels zu fördern und somit eine schnellere Heilung zu ermöglichen. Entscheidend ist die adäquate Planung und Durchführung der Rehabilitation, welche durch MRT und sonographische Kontrolluntersuchungen getriggert wird. Am Ende ergibt sich ein „return to sports“­ Protokoll, was der Sportler sicher erfüllen muss, bevor er ins Mannschaftstraining zurückkommt.

VGB-Sportreport

Der VBG­Sportreport ist eine von der gesetzlichen Unfallversicherung erstellte Statistik mit detaillierten Analysen und Informationen, die wichtige Aussagen und Erkenntnisse zu den gängigen Sportarten liefern, und soll an dieser Stelle heran­ gezogen werden.

Die Verletzungsstatistiken für das Jahr 2020 der 1. und 2. Bundesliga zeigen, dass 52,6 Verletzungen pro 1.000 Stunden auftraten. Dieser Durchschnitt liegt in der 2. Bundesliga bei 50,4 Tagen, in der 1. Bundesliga bei 52,6. Daraus lässt sich schließen, dass eine höhere Belastung durch mehr Spiele, zusätzlich Pokal­länderspiele, für Spieler der Fußball­ Bundesliga zu häufigeren Verletzungen führt. Das bestätigt auch die Analyse zur Anzahl der Verletzung pro Spieler in der Saison 2018/2019. In der Saison 2018/2019 haben sich Fußballer der 1. Bundesliga durchschnittlich 2,7 x verletzt, bei Spielern in der 2. Liga waren es 2,5 Verletzungen. Im Gegensatz dazu gab es in der 1. Bundesliga durchschnittlich 20,9 Ausfalltage, also weniger als in der 2. Liga mit 21,4 an der Zahl (Tabelle 1). Der Verletzungsanteil im Fußball steigt und weist inzwischen 2.500 Verletzungen der 1. und 2. Liga auf – nur jeder 5. Spieler blieb verletzungsfrei. Der Einfluss der Spielposition und des Alters zeigt, dass die Verletzungswahrscheinlichkeit bei Spielern in der Abwehr, im Mittelfeld und im Sturm keine signifikanten Unter­schiede aufwiesen. Die Verletzungen bei Torhütern sind deutlich geringer als bei Feldspielern. Es scheint, dass das fortgeschrittene Alter im Profifußball ein höheres Risiko für Verletzungen darstellt. Hierbei ist nicht nur das Alter, sondern auch die Anzahl der Vorverletzungen zu berücksichtigen.

Schießen oder werfen – Wer fällt häufiger aus?

Abschließend lässt sich mit einem Ver­ gleich zu anderen Sportarten festhalten, dass ein Basketballspieler im Durchschnitt 1,8 x in der Saison, ein Fußballer 2,7 x pro Saison verletzt ist. Der jährliche VBG­ Sportreport zeigt auch, dass der Anteil der eingesetzten Spieler, die sich in der untersuchten Spielzeit verletzt haben, beim Basketball deutlich geringer (66,2 %) als im Fußball (82,7 %) ist. Setzt man allerdings die Anzahl der Verletzungen in Relation zu den Wettkampfstunden, gab es beim Basketball 79 Verletzungen pro 1.000 Stunden im Wettkampf, im Fußball lag diese Quote bei 50,5 Verletzungen. Beim Handball verletzt sich der Spieler mit 2,2 x ebenfalls seltener als beim Fußball. Auch die eingesetzten Spieler, die sich verletzt haben, waren im Hand­ball geringer (73 %). Betrachtet man jedoch die Anzahl der Wettkampfverlet­zungen pro 1.000 Wettkampfstunden, ist dieser Wert im Handball mit 75,6 Verlet­zungen pro 1.000 Stunden im Wettkampf höher als im Fußball (50,4). Die längere Dauer eines Fußballspiels im Vergleich zu Handball oder Basketball wirkt sich bei der Berechnung pro Wettkampfstunde zugunsten eines niedrigen Werts beim Fußball aus, obwohl sich mehr Fußball­spieler als Basket-­ oder Handballer pro Saison verletzen.