Osteotomien am Sprunggelenk

Die ersten Osteotomien am Pes planoval­ gus (Knick­Senkfuß bzw. Plattfuß) wurden von A. Gleich 1893 durchgeführt und 30 Jahre später (1923) von J.P. Lord wie­der aufgegriffen. Unter einer Osteotomie versteht man die chirurgische Durchtren­nung eines Knochens bzw. die Entfernung von Knochenfragmenten, um etwa eine Fehlstellung eines Gelenks zu korrigieren. Eine Form der Osteotomie zur Korrektur von Rückfußfehlstellungen ist die Kalka­neusosteotomie. Zu den wohl berühmtes­ten Fuß- und Sprunggelenk Operateuren für Osteotomien am Kalkaneus zählt F.C. Dwyer mit seiner Ver­öffentlichung zur Pes planovalgus­The­ rapie Ende der 1950er. Darin thematisiert er die Medialisierung („Verschiebung nach innen“) des Kalkaneus. Ebenfalls von Dwyer erschien 1959 eine wissen­schaftliche Abhandlung über die Behand­lung eines Pes cavovarus, die beschreibt, wie eine Cavovarus­Deformation mithilfe einer Lateralisation des Kalkaneus zu be­handeln ist, um einen Rückfußvarus zu kompensieren.

René Marti, jahrelang als Ordinarius am Akademischen Medizinischen Zentrum (AMC) in Amsterdam sowie in der schwei­zerischen Klinik Gut tätig, hat in den 1970er­ und 80er­Jahren, als einer der ersten Operateure, supramalleoläre Osteotomien bei posttraumatischen Fehl­stellungen mithilfe der AO­Technik erfolgreich durchgeführt und damit Pio­nierarbeit für weitere Osteotomieformen geleistet.

OSG-Frakturen in jungen Jahren und ihre Folgen

Bei jüngeren Patienten kommt es in der Regel zu einer Arthrose des oberen Sprunggelenkes (OSG), wenn sie sich eine Sportverletzung zuziehen. Das trau­matische Ereignis mit Frakturen zieht den Knorpel stark in Mitleidenschaft. Die da­durch hervorgerufene Fehlstellung im Bereich der Rückfußachse führt zu einer Druckbelastung im oberen Sprunggelenk, was ebenfalls einen Knorpelschaden nach sich zieht. Schlussfolgernd kann man sagen, dass das primäre Trauma ein schnelles Aufbrauchen des Knorpels im Gelenk und damit die Arthrose fördert.

Valgus-/Varus-Stellungen am Fußgelenk

Man unterscheidet zwei verschiedene Fehlstellungen am Fuß: Der Pes planoval­ gus (besser bekannt als Plattfuß, Senk­fuß oder Knick­Senkfuß) impliziert eine X­Stellung des Rückfußes. Das heißt, es liegt eine unnatürliche, nach außen gerichtete Längswölbung vor. Das führt dazu, dass die gesamte Fußsohle flach auf dem Boden aufliegt. Das Gegenteil ist der Pes cavovarus (Hohlfuß, Ballen­ hohlfuß) mit einer O­Stellung des Rück­fußes, was bedeutet, dass hier eine be­sonders stark ausgeprägte Fußwölbung zu erkennen ist.

In beiden Fällen trägt die kontinuierliche Fehlbelastung durch die anatomische Veränderung und der Kinematik im Be­reich des lateralen oder medialen OSG praktisch zu einem „Ablaufen des Knor­pels“ bei – und das nicht nur im Bereich des Talus, sondern auch in Form einer sogenannten bipolaren Läsion (kissing lesion). Darunter versteht man einen kor­respondierenden Knorpelschaden und tiefgradigen Defekt im Bereich des Talus und des Tibiaplafonds.

Um die komplette Zerstörung des oberen Sprunggelenkes durch eine irreversible Arthrose zu vermeiden, muss bei betrof­fenen Patienten frühzeitig eine Korrek­turosteotomie zur Wiederherstellung der natürlichen Achse durchgeführt werden. Nur auf diese Weise kann der betroffene Gelenkanteil entlastet werden.

Osteotomie, Prothese oder Arthrodese?

Es gibt verschiedene Therapiemöglich­keiten einer Arthrose am Sprunggelenk. Die gelenkerhaltende Osteotomie wird insbesondere Patienten mittleren Alters (zwischen 40 und 55 Jahren) empfohlen. Die Korrekturosteotomie erspart den Einsatz eines künstlichen Gelenks durch die sinnvolle Richtigstellung der Gelenk­achse. Die endoprothetische Versor­gung des OSG entspricht nach aktuel­lem Stand nicht den Standzeiten der Hüft­- oder Knieendoprothetik, weshalb bei Patienten dieses Alters davon ab­ geraten werden sollte.

Eine OSG­Arthrodese (d. h. Versteifung des oberen Sprunggelenks) ist zwar ein gut etabliertes therapeutisches Verfahren, das bei fortgeschrittener schmerzhafter Arthrose sinnvoll ist, sie führt allerdings zu einer Zerstörung der normalen Kinematik des Sprunggelenkes. Das bedeutet, das Gangbild wird stark beeinträchtigt und die Beweglichkeit fehlt. Außerdem ist eine „Anschlussarthrose“ des unteren Sprung­gelenkes (und in den angrenzenden peritalaren Gelenken) à la longue unaus­ weichlich. Dadurch können erneut er­hebliche Beschwerden auftreten.

Bei Patienten im Alter von über 50 Jah­ren ist es durchaus sinnvoll, über eine OSG­Prothese nachzudenken – voraus­gesetzt diese Behandlung wird von ei­nem erfahrenen Operateur durchgeführt – da der Einsatz eines prothetischen Sprunggelenks mittelfristig sehr gute Er­gebnisse liefert.

Wiederholt ist zu betonen, dass bei jün­geren Patienten durch eine frühzeitige Korrekturoperation, gerade auch im Hin­blick auf Achsenfehlstellung, eine weitere Destruktion des Gelenkes vermieden werden kann. Mit dieser gelenkerhalten­den Therapie kann die Degeneration im Bereich des OSG durchaus verlang­ samt werden.

Ziel der Osteotomie

Ziel der Umstellungs­ bzw. Korrekturos­teotomie ist es, die Knorpelschädigung durch die Achsenfehlstellung und die da­ mit einhergehende asymmetrische Druckverteilung auf den Knorpel zu ver­mindern. Teilweise müssen zusätzlich ergänzende Weichteileingriffe wie Band­- und Sehnenrekonstruktionen oder Sehnentransfers vorgenommen werden.

Anatomie und Biomechanik

Achsenfehlstellungen treten sowohl proxi­mal als auch distal am OSG auf. Proximal finden sich Fehlstellungen eher nach fehl­- oder schlechtverheilten Frakturen, im distalen Bereich können neben einer ana­tomischen Variation (Varusfuß (Abb. 1a)/ Valgusfuß (Abb. 1b)), eben auch subtalare Fehlstellungen und Mittelfußstellungen ausschlaggebend für eine veränderte Be­lastung im oberen Sprunggelenk sein.

Biomechanisch betrachtet führen Fehl­stellungen in der Koronarebene zu paradoxen Druckveränderungen im OSG. So können Varisierungen den Druck im medialen Gelenkkompartiment steigern, während Valgisierungen zu einer Drucker­höhung im lateralen Kompartiment führen.

Einwirkung des USG auf das OSG

Weniger wissenschaftlich untersucht wur­de der Einfluss des unteren Sprungge­lenkes (USG) auf das OSG. Aufgrund der limitierten Beweglichkeit in der koronaren Ebene kann die Bodenreaktionskraft sehr unterschiedlich auf das OSG einwirken. Eine Verschiebeosteotomie des Kalkaneus kann varisierend zu einer Druckerhöhung lateral führen und valgisierend zu einer Druckerhöhung medial. Besondere Bedeutung kommt der Zugrichtung des Gastroc(nemius)­Soleus­Achilles­ sehnen­Komplexes zu.

Bei einer varischen Achse wirkt der Gast­ roc­Soleus­Achillessehnen­Komplex als eine Art „Invertor“, der den Druck im me­ dialen Kompartiment erhöht, während der Komplex bei valgischer Achse (Abb. 2) zu einem „Evertor“ wird und den Druck lateral aufbaut.

Korrektur der (oberflächlichen) Wadenmuskulatur

Ziel der Osteotomien ist es nicht nur, den Rückfuß unter der Belastungsachse der unteren Extremität zu transferieren, sondern auch den Kraftvektor des M. triceps surae (oberflächliche Waden­muskulatur) zu korrigieren.

Wann ist eine OP sinnvoll?

Indikationen für Korrekturoperationen sind symptomatische Fehlstellungen und asymmetrische Arthrosen. Die sympto matischen Fehlstellungen können zu Rezidiv­Instabilitäten und fokalen Knor­pelüberlastungen führen.

Bei stark fortgeschrittener Arthrose mit medialer oder lateraler Gelenkspaltauf­brauchung kann – auch bei einem Misser­folg einer gelenkerhaltenden Operation (Osteotomie mit Knorpelrekonstruktion) – durch die vorangegangene Osteotomie eine gerade Rückfußachse geschaffen werden. Dies ist eine wichtige Vorausset­zung für eine nachfolgende Implantation einer Sprunggelenksprothese.

Schwerste Instabilitäten bei ausgeprägten neurologischen Defiziten und diversen Systemerkrankungen sowie fortgeschrit­tene, starke Arthrose (Stadium IV nach Takakura) sind allerdings keine Indikation für eine Osteotomie.

Klinische Untersuchung

Die Diagnostik und präoperative Planung beinhalten die unmittelbare physiologi­ sche Untersuchung des Patienten. Man untersucht das Bewegungsausmaß im OSG und das Subtalargelenk und führt den Coleman­Block­Test durch, insbe­sondere bei vorfußindiziertem Rückfuß­varus. Mit dem Coleman­Block­Test, bei dem der Patient dazu angehalten wird, sich so auf eine Holzplatte zu stellen, dass der erste Strahl über dem Rand
der Platte hängt, kann ein vorfußindizierter Rückfußvarus ausgeschlossen werden.

Bei erheblichen Einschränkungen der OSG­Beweglichkeit – besonders in der Dorsalextension – muss immer die Indi­kation einer Prothese oder Arthrodese in die Aufklärung mit einbezogen werden, da ohne eine ausreichende Bewegung eine Osteotomie keine Schmerzfreiheit erreichen kann.

Radiologische Untersuchung

In der Bildgebung sind Belastungsaufnah­men sowie Rückfußaufnahmen uner­lässlich, um das Ausmaß der Rückfuß­fehlstellung beurteilen zu können. Bei komplexeren Fehlstellungen der gesam­ten Extremität oder bei Endoprothesen sollte ferner eine Ganzbeinaufnahme durchgeführt werden.

Computertomografie (CT) und Magnetre­ sonanztomografie (MRT) können Frage­stellungen wie osteochondrale Läsionen, Sehnen­ oder ligamentäre Pathologien und Rotationsfehlstellungen, besonders posttraumatischer Natur, eindeutig beant­worten und damit Informationen für mög­liche Therapieoptionen geben.

Planung und technische Umsetzung

Die Methodik wird bei der Operationspla­nung in Hinblick auf das Therapieziel be­stimmt. Man unterscheidet zwischen der („aufklappenden“) Open­Wedge­Technik und der („zuklappenden“) Closed­Wedge­ Osteotomie (Abb. 3). In Einzelfällen kommt auch die sogenannte Dome­Osteotomie infrage sowie die Verschiebeosteotomie. Bei Keil-­ oder Wedge­Osteotomien wird am Röntgenbild zunächst das Ausmaß der Verkippung ermittelt. Ziel ist es grund­sätzlich, eine leichte Überkorrektur bis zu 3° zu erzeugen.

Die sagittale Stellung des Talus (Ventra­lisierung!) muss in der Planung ebenfalls berücksichtigt werden. Liegen eine koronare und eine sagittale Fehlstellung vor, wird eine biplanare Osteotomie mit Korrektur in koronarer Valgusfehlstellungen werden in der Regel mit medial zuklappenden Osteotomien korrigiert, es kann aber auch eine laterale aufklappende Osteotomie durchgeführt werden. Bei dieser Osteotomie muss die Fibula nur bei großen Korrekturen durch­trennt werden. Die durchgeführten Osteo­tomien werden unter Bildwandlertechnik so eingestellt, dass die geplanten Korrek­turziele sicher erreicht werden. Bei Dome­ Osteotomien muss oberhalb der Syndes­mose eine schräge Osteotomie der Fibula durchgeführt werden, um somit die ge­wünschte Korrektur im Bereich der Tibia zu erreichen. Sowohl die Fibula als auch die distale Tibia werden verplattet.

Wie zu Beginn erwähnt, werden Osteoto­mien am Kalkaneus seit Anfang der 1960er­Jahre (Dwyer) für die Behandlung vom Pes planovalgus und vom Pes cavo­ varus durchgeführt. Ein Pes planovalgus impliziert die Medialisierung und ein Pes cavovarus fordert die Lateralisierung. Auch sie können die Druckverteilung im oberen Sprunggelenk beeinflussen.

Studien bestätigen das Verfahren

Biomechanische Untersuchungen einer Arbeitsgruppe von Salzman et al. zeigen hier bei einer paradoxen Druckverteilung eine Entlastung von 3 mm im Bereich des maximal belasteten medialen oder latera­ len Gelenkabschnitts (Abb. 4). Weitere biomechanische Studien konnten die ent­ lastende Wirkung durch die Kalkaneus­ osteotomien mit vergleichbaren Ergebnis­ sen nachweisen.

Zu erwähnen ist außerdem, dass die er­ heblichen Fortschritte in der Knorpelre­ konstruktion mit Knorpeltransplantation, AMIC­Prozeduren etc. einem traditionel­ len Anwendungsgebiet der Osteotomien neue Impulse verliehen haben.

Kombinationen möglich

Mit meiner Erfahrung in der Behandlung von Fehlstellungen hatte ich vor 15 Jahren angefangen, Osteotomien mit Knorpel­zelltransplantation oder AMIC­Prozeduren und knorpelrekonstruktiven Maßnahmen zu kombinieren. Bei Rezidiven und bipola­ren Läsionen wird auch bei gerader Rückfußachse eine Kalkaneusosteotomie zur Druckentlastung und besseren Re­generat­Heilung durchgeführt (Abb. 5). Es kann eine veränderte Druckverteilung, auch bei erheblicher Destruktion und mit Einsatz eines belastbaren Ersatzknorpels, erreicht und somit weitestgehend zu einer Schmerzfreiheit des Gelenks gelangt werden (Abb. 6a–f).

Indikation für Osteotomien bei normalen Rückfußachsen

Seit etwa zehn Jahren wende ich auf­grund der biomechanischen Forschung des „Load Transfers“ Osteotomien auch bei geraden Rückfußachsen an. Durch die sehr guten Erfahrungen im Kniegelenk mit High Tibial Osteotomies (HTO) bei Knor­pelschäden war es nur logisch, dieses Konzept auch auf das Sprunggelenk zu übertragen.

Meine Indikationen für Osteotomien bei Knorpelschäden am Sprunggelenk:
1. Bipolare Läsionen (kissing lesion)
2. Voroperierte Knorpelschäden, die nicht erfolgreich waren – zusätzlich wird eine Doppelosteotomie supramalleolär und kalkanear bei umschriebenen Varus­ oder Valgusarthrosen im medialen und lateralen Kompartiment durchgeführt.

Zusammenfassung

Osteotomien stellen eine optimale, gelenkerhaltende Therapieform dar, vor allem bei noch nicht fortgeschrittener Arthrose.

Biomechanische Untersuchungen haben deutlich gezeigt, dass sowohl die su­pramalleolären als auch die kalkanearen Osteotomien Einfluss auf das OSG haben. Wesentlich im Gesamtbild der Entlas­tung ist auch die Veränderung des Achil­lessehnenvektors von einer „Invertor“, das heißt bei einer Varusarthrose zu einer neutralen oder einer milden „Ever­ tor“­Position, sodass auch über den Zug des Gastroc­Soleus­Achillessehnen­ Komplexes der geschädigte Bereich entlastet wird.

Die Kalkaneusosteotomien sind schon seit den 1960er­Jahren von Dwyer als lateralisierende und auch als medialisie­rende Osteotomie erfolgreich eingesetzt worden. Damit sind sie ein kontinuierlicher Bestandteil der Therapie von Rückfuß­fehlstellungen im Sinne eines Varus, Pes planovalgus (Plattfuß, Knick­Senkfuß, Knickfuß) oder Pes cavovarus (Hohlfuß).

Die supramalleolären Osteotomien wurden in erster Linie von führenden AO­Mitgliedern und insbesondere von

1. Marti Mitte der 1970er eingeführt. Die­se Osteotomien waren erst möglich, nachdem durch die AO­Systeme stabile Platten­ und Schraubensysteme inau­guriert wurden, die eine derart kritische Durchtrennung des Knochens stabil zur Ausheilung führen konnten.

Die moderne Knorpelrekonstruktion zeigt in meiner persönlichen Expertise bei bi­polaren Läsionen, aber auch bei fokalen Knorpelläsionen, dass die Rückfußachse immer mitdiagnostiziert und entspre­chend korrigiert werden muss.

Seit etwa einem Jahrzehnt wende ich die aufwendige Umstellung bei Revisions­ Knorpeloperationen oder eben bei bifo­kalen Operationen entsprechend auch bei neutralen Achsen an, um eine Entlas­tung im oberen Sprunggelenk zu errei­chen. Diese Behandlung ist vergleichbar mit den bewährten Umstellungsosteoto­mien bei Varusarthrosen am Kniegelenk.

Die Ergebnisse unserer klinischen Studien von deutlich vorbestehenden Schädigungen weisen heute mit fast 70–80 % einen sehr guten Therapie­erfolg aus.

Die Osteotomien am Sprunggelenk wer­den ohne Frage immer im Arsenal der Knorpel­ und Arthrosebehandlung ein wichtiger Therapiebestandteil sein. Für die weitere Forschung sollte vor allem das Augenmerk auf die Verbesserung der Knorpelersatz-­Materialien gelegt werden.