Hallux rigidus: Kann die Arthrodese des Großzehengrundgelenks vermieden werden?

Die Therapiemöglichkeiten reichen von der einfachen Cheilektomie (Abtragung störender Knochenvorsprünge) über einfache und komplexe Korrekturosteotomien des Grundgliedes und des 1. Mittelfußkno­chens bis zum Gelenkersatz und schließ­lich der Gelenkversteifung (Arthrodese).

In der Literatur und unter Experten beste­hen aber teilweise sehr unterschiedliche und zum Teil widersprüchliche Ansichten, welches Verfahren bei welchem Patienten zu welchem Zeitpunkt angewendet werden sollte. Dies rührt u. a. auch daher, dass die Erkrankung sehr unterschiedli­che Verläufe zeigt. Nicht immer korreliert die radiologische Ausprägung der Erkran­kung mit dem klinischen Erscheinungsbild und den Symptomen. Trotz fortgeschrittener radiologischer Ausprägung hat eine nicht unerhebliche Anzahl Betroffener über einen längeren Zeitraum lediglich geringe Beschwerden.

Die Ursache der Erkrankung ist multifak­toriell. Neben Verletzungen des Großzehengrundgelenks und entzündlichen Er­krankungen (Rheuma, Gicht) werden auch biomechanische Faktoren diskutiert. Zu erwähnen sind hierbei ein Metatarsus pri­mus elevatus sowie eine relative Überlän­ge des 1. Mittelfußknochens. Aber auch hier sind die Ansichten und Literaturanga­ben widersprüchlich.

Dieser Artikel soll einen Überblick über die bekanntesten Verfahren und deren Indikationen, Ergebnisse und Komplikationen geben (1, 2).

Klinik

Der Hallux rigidus tritt selten vor dem 50. Lebensjahr auf. Patienten klagen über be­lastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Großzehengrundgelenks, insbesondere in der Abstoßphase des Gangzyklus. Die Beweglichkeit ist zunehmend eingeschränkt. Oft ist das Gelenk gerötet und geschwollen (Abb. 1).

Streckseitig bilden sich Knochenvorsprün­ge und dort „drückt dann oft der Schuh“. Durch dauerhaften lokalen Druck kann der sensible Strecknerv irritiert werden und dementsprechend Sensibilitätsstörungen im Bereich des Fußinnenrandes hervorrufen. Bei der klinischen Untersuchung lassen sich die streckseitigen Osteophy­ten gut tasten, initial ist die Extension endgradig schmerzhaft. Später fühlt man Krepitation über den gesamten Bewegungsumfang (3).

Diagnostik

Als Standardröntgenuntersuchung wird die belastete Aufnahme in dorsoplantarer sowie in der seitlichen und evtl. schrägen Projektion durchgeführt. Hierauf kann man sowohl die dorsalen Osteophyten als auch die Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung und Zysten­bildung erkennen. In den frühen Stadien sind diese Veränderungen noch auf den dorsalen Gelenkbereich begrenzt, später betreffen sie das gesamte Großzehen­grundgelenk (Abb. 2).

Zusätzliche Aufnahmen wie eine MRT oder CT sind speziellen Fragestellungen vorbehalten. Bei Verdacht auf Gicht sollte die Harnsäure bestimmt, bei erhöhten Werten eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.

Klassifikation

Die am häufigsten angewendete Klassifi­kation ist die nach Coughlin et al. (4). Sie beinhaltet sowohl das klinische als auch das radiologische Erscheinungsbild und subjektive Patientenparameter (Tabelle 1). Wie aber die subjektive Beschreibung der Klinik bereits vermuten lässt, besteht keine hohe „Inter-­ und intraobserver reliability“.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie beinhaltet die medikamentöse antiphlogistische Thera­pie sowie die Anpassung des Schuhwerks. Eine größere Vorfußbox reduziert den Druck auf die dorsalen Osteophyten, eine Rigidusfeder oder die Abrollhilfe begren­zen die notwendige Bewegung des Großzehengrundgelenks beim Abrollen und reduzieren den Druck auf das Gelenk.

Zur Entzündungshemmung können u. a. Steroidinfiltrationen, Hyaluronsäureinfilt­rationen oder Röntgenreizbestrahlung beitragen. Auf die Wirksamkeit und wissenschaftlich nachgewiesenen Erfolgsaussichten soll hier nicht näher eingegangen werden. Bei erfolgloser konservativer Therapie ist die operative Therapie indiziert.

Operative Therapie

Es existiert eine Vielzahl operativer The­rapien. Diese können grundsätzlich in gelenkerhaltende und nicht­gelenkerhal­tende Operationen unterteilt werden.

Gelenkerhaltende Operationen Cheilektomie 

Bei der Cheilektomie, erstmalig 1959 von Du Vries beschrieben, werden die stören­den dorsalen Osteopyten entfernt. Bis zu einem Drittel des 1. Mittelfußköpfchens kann reseziert werden. Es existieren eini­ge retrospektive Fallverlaufsstudien (EBM Grad IV) mit guten Ergebnissen bei Grad I und II. Je weiter die Arthrose und die Sym­ptomatik fortschreiten, desto schlechter und unvorhersehbarer werden die klini­schen Ergebnisse. Die größte Fallserie wurde von Coughlin publiziert (4). Hier wird von einer Verbesserung der subjektiven Patientenparameter und einer Zunahme der Beweglichkeit (Dorsalextension) von durchschnittlich 14,5° auf 38,4° in 97 % der 93 Patienten berichtet. Bei 5 von 9 Therapieversagern bestand ein Hallux ri­gidus Grad III.

Eine weitere Untersuchung von Nicolodi (5) postuliert ebenfalls gute Langzeiter­gebnisse nach Cheilektomie bei einem Nachuntersuchungszeitraum von durch­schnittlich 7 Jahren. Das durchschnittli­che Patientenalter betrug 55 Jahre, 65 % der Patienten waren weiblich. Die Erfolgs­rate wird mit 87 % angegeben.

In letzter Zeit wird die Cheilektomie auch zunehmend minimalinvasiv und arthroskopisch­unterstützt durchgeführt (Abb. 3). Anhand der vorliegenden Datenlage kann die Cheilektomie für den Hallux rigidus Grad I und II, nicht aber für höhergradige Veränderungen empfohlen werden (1, 2).

Osteotomien des Großzehen Grundgliedes

Bonney und Macnabb beschrieben erst­malig 1952 eine dorsale zuklappende Keilosteotomie des Grundgliedes zur Be­handlung des frühen Hallux rigidus bei Jugendlichen (6). Hierdurch wurde der Bewegungsbogen nach streckseitig ver­lagert. Im Anschluss hat dann Moberg über gute Kurzzeitergebnisse bei Erwach­senen be-richtet. Leider sind weitere hochwertige Untersuchungen ausgeblie­ben. Außer wenigen Fallverlaufsstudien mit kleinen Fallzahlen und kurzen Nachbeobachtungszeiträumen besteht kein Hinweis in der Literatur, dass die Osteotomie des Grundgliedes allein zur Verbes­serung der Symptomatik in der Behand lung des Hallux rigidus beiträgt. Meistens wird die Korrektur in Kombination mit einer Cheilektomie durchgeführt. Hier hat die Operation zu einer Verbesserung der Schmerzsymptomatik und der Dor­salextension geführt (1, 2). Falls intraope­rativ nach Cheilektomie die Dorsalexten­sion noch weniger als 70° beträgt, sollte eine zusätzliche extendierende Osteoto­mie des Grundgliedes in Erwägung ge­zogen werden (7).

Osteotomien des Metatarsale I

Unterschiedliche Osteotomien des 1. Mit­telfußknochens sind beschrieben (1, 2, 8). Biomechanisch ist deren Ziel:

• den 1. Mittelfußknochen zu verkürzen und somit das Großzehengrundgelenk zu entlasten
• den Bewegungsbogen in eine funktionelle Position zu verlagern
• den Metatarsus primus elevatus durch Plantarflexion zu korrigieren

Stellvertretend sollen hier nur die Osteo­tomien nach Waterman, Waterman­Green und Youngswick beschrieben werden.

Waterman berichtete erstmalig 1927 über eine zuklappende dorsale trapezförmige Osteotomie des MT­I (9). Hierbei wurde der noch gut erhaltene plantare Knorpel in die Belastungszone gedreht und das Großzehengrundgelenk dekomprimiert. Aufgrund der Eindimensionalität der Os­teotomie ist diese sehr instabil, aufgrund der Dorsalisierung des 1. MFK bei Meta­ tarsus primus elevatus kontraindiziert. Durch die Modifikation nach Green, bei der senkrecht zur MT­I­Schaftachse ein streckseitiger 0,5 cm breiter dorsaler Keil entnommen und eine zusätzliche Osteotomie senkrecht zur Belastungs­achse durchgeführt wurde, kann eine Plantarisierung und Verkürzung erreicht werden. Eine Drehung des Köpfchens nach dorsal erfolgt allerdings nicht mehr, es sei denn, das dorsale Segment wird ebenfalls trapezförmig gewählt.

Eine der am häufigsten durchgeführten Osteotomien ist die 1982 von Youngswick (10). Hierbei wird eine V­förmige Osteoto­mie mit distaler Spitze in einem Winkel von 60° gewählt sowie dorsal ein Seg­ment reseziert. Das 1. Mittelfußköpfchen wird dabei verkürzt und plantarisiert. Die Osteotomie ist in allen Ebenen stabil. Au­ßer des spitzen Osteotomiewinkels be­steht kein wesentlicher Unterschied zur Waterman­Green­Osteotomie (Abb. 4). Es existiert eine Vielzahl von weiteren Os­teotomien, welche sich aber letztendlich nur in der Technik unterscheiden. Die oben beschriebenen biomechanischen Ziele und Prinzipien werden hierbei nicht beeinflusst. In den meisten Fällen werden die Osteotomien mit einer Cheilektomie kombiniert (1, 2).

Nichtgelenkerhaltende Operationen

ARTHRODESE: Die Arthrodese des Großzehengrundgelenks ist weiterhin der Gold­standard in der Versorgung des Hallux rigidus. Die Ergebnisse in der Lite­ratur zeigen konstant zufriedenstellende Ergebnisse was Schmerzreduktion und Patienten-zufriedenheit angeht (1, 2, 11).

OP­TECHNIK: Unter Allgemein­ oder Regionalanästhesie wird die Operation in Blutsperre durchgeführt. Über einen dor­salen oder medialen Zugang erfolgt unter Schonung des Digitalnerven die Arthroto­mie des Großzehengrundgelenks. Nach Arthrolyse und Mobilisation der Arthro­desenpartner erfolgt die vollständige Ent­knorpelung der Gelenkflächen. Dies ist von entscheidender Bedeutung, um die Fusion zu gewährleisten und die Pseud­arthrosenrate gering zu halten. Unter­ schiedliche Techniken werden beschrie­ben. Wir bevorzugen die Präparation
mit Cup­and­Cone­Fräsen. Hierbei ist die Verkürzung des 1. Strahles geringer als bei den anderen Techniken und die Ein­stellung der Arthrodese in allen 3 Ebenen gewährleistet. Die Fixation kann mit allen bekannten Techniken und Materialkombi­nationen von einfachen Drähten und Cerclagen über gekreuzte Schrauben oder mit Plattensystemen durchgeführt werden (Abb. 5).

Biomechanisch scheint die Kombination aus einer Kompressionsschraube mit dorsaler Plattenosteosynthese die größte Stabilität aufzuweisen. Entscheidend sind die Größe der Kontaktfläche, die erreichte Kompression und die Stabilität bis zur knöchernen Fusion. Die optimale Position der Arthrodese ist 5–15° Valgus bzw. 1–2mm Abstand zum 2. Zeh unter Belas­ tung, 10–20° Dorsalextension und eine neutrale Rotation (12). Postoperativ sollte ein Entlastungsschuh für 6 Wochen getragen werden, um Belastungsspitzen unter dem Großzehengrundgelenk zu vermeiden.

Studienergebnisse und Verlaufsserien zeigen eine hohe Fusionsrate (70–100 %) mit Kompressionsschrauben und Platten­systemen (13). Mögliche Komplikationen sind Infektion, Osteonekrose, Implantat­ versagen sowie eine Pseudarthroserate von durchschnittlich 6 %. Die Zufriedenheitsrate betrug über 80 %. Die Gangsta­bilität und die Abstoßkraft werden durch die Arthrodese verbessert. Aufgrund der Studienergebnisse (EBM 2–4) kann die Arthrodese uneingeschränkt zur Behand­lung des symptomatischen Hallux rigidus empfohlen werden (14–19).

Arthrodeseprotheseinter Positionsarthroplastik 

Im Vergleich zur Arthrodese versucht der künstliche Gelenkersatz die Beweglichkeit bei gleichzeitiger Schmerzreduktion zu erhalten. Wie im Bereich der Handchirur­gie begann der Gelenkersatz des Groß­zehengrundgelenks in den 50er­Jahren mit Silikonimplantaten. Diese verursa­chen häufig eine Synovialitis sowie Osteo­lysen und führen zum Implantatversagen (20). Neuere Modelle orientieren sich an der Knie­- und Hüftendoprothetik, aller­dings nicht mit den gleichen Erfolgsraten. Die erste Prothesengeneration bestand aus einer PE­Grundgliedkomponente und einer Metall­MC­Komponente. In der dritten Generation wurden dann auch Keramikkomponenten eingesetzt. In der Literatur sind hier multiple Komplikatio­nen, hauptsächlich Implantatversagen durch eine aseptische Prothesenlocke­rungen beschrieben.

Bei den Prothesen der 4. Generation besteht die Metakarpalekomponente meistens aus einem beschichteten Titan­schaft, die Gelenkfläche aus Co­Cr­ Legierungen und UHWPE (Polyethylen). Die Langzeitergebnisse sind unter­schiedlich und durchwachsen (21, 22).

Eine aktuelle Metaanalyse von 2017 attes­tiert der Arthrodese bessere klinische Ergebnisse und Schmerzreduktion im Vergleich zum Gelenkersatz (23). Dieser Effekt fand sich trotz des reduzierten Scores bei der postoperativen Beweglich­keit. Allerdings zeigte sich in beiden Grup­pen eine Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Patientenzufrieden­heit. Ein Grund für das schlechtere Ab­schneiden der Prothesengruppe lag in der höheren Komplikationsrate von durch­schnittlich 26,3 %, hauptsächlich auf­grund von Prothesenlockerungen. Erwar­tungsgemäß traten die höchsten Lockerungsraten in den Studien mit den längsten Nachuntersuchungszeiträumen auf.

In der Arthrodesengruppe musste auf­grund von Schmerzen in 16,2 % eine Implantatentfernung durchgeführt wer­den, in 6,6 % blieb eine knöcherne Durchbauung aus (Pseudarthrose). Die meisten dieser Komplikationen traten al­lerdings in einer Studie auf. Eliminiert man diese Studie, resultiert eine Komplikati­onsrate bei der Arthrodese von 13,6 %. 20 % der Patienten entwickelten eine asymptomatische straffe Pseudarthrose. Hier ist anzumerken, dass bei einer Re­arthrodese ähnlich gute Ergebnisse zu er­zielen sind wie bei der ersten operativen Versorgung. Dies ist bei der prothetischen Versorgung nicht der Fall. Auch ist davon auszugehen, dass die symptomatische Lockerung der Prothesenkomponenten mit längerem Nachuntersuchungszeit­raum zunehmen wird. Auf der anderen Seite gibt es einzelne Prothesen-typen, welche deutlich bessere klinische Ergeb­nisse und in Verlaufszeiträumen von 4–5 Jahren weniger Lockerungen aufweisen (Abb. 6). Es ist deshalb sinnvoll, die Ergeb­nisse für jeden Prothesentyp einzeln zu betrachten.

Im Vergleich zur Totalendoprothese er­ setzt die Hemiprothese nur einen Ge­lenkanteil. Dadurch wird weniger Knochen reseziert und die Umwandlung in eine Ar­throdese wird bei Therapieversagen als einfacher betrachtet. Die Ergebnisse sind ähnlich wie bei den Totalendoprothesen, von einigen Autoren wird sogar über bessere Bewegungsumfänge und Ergebnis­ se berichtet (24–26).

Die alleinige Resektionsarthroplastik des Großzehengrundgelenks nach Keller­ Brandes wird heutzutage nur noch selten durchgeführt. Meistens wird die Operati­on mit einer zusätzlichen Interposition kombiniert. Hierzu können Allografts, Au­tografts oder synthetische biologische Materialien verwendet werden. Kompli­kationen beinhalten u. a. eine Schwäche des 1. Strahles, insbesondere in der Abstoßphase, sowie auch Metatarsalgien. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt jedoch respektable Ergebnisse, insbesondere für ältere (low­demand) Patienten, die noch eine gewisse Beweglichkeit erhalten wol­len (27–29).

In diesem Zusammenhang zu erwähnen ist ein biologischer Spacer, der 2016 erst­malig in den USA zugelassen wurde. Es handelt sich hierbei um ein abriebfestes, zylinderförmiges Implantat aus biokom­patiblem Polyvinylalkohol. Der Spacer misst 8–10 mm im Durchmesser und erfor­dert eine nur minimale Knochenresektion.

Baumhauer et al. haben in einer pros­pektiven Multicenter­Studie 152 Hallux­ rigidus­ Patienten behandelt und die Ar­throdese mit dem biologischen Implantat verglichen. In der 2­Jahres­Verlaufskon­trolle zeigen sich ähnliche Ergebnisse. Operative Revisionen mussten in 11,2 % versus 12 % durchgeführt werden (30).

In 9,2 % wurde das Implantat entfernt. Durch Glazebrook et al. wurden die Er­gebnisse bestätigt (31).

Zusammenfassung

Die Arthrose des Großzehengrundge­lenks ist die häufigste Arthrose im Bereich des Fußes. Neben einer genetischen Dis­position bei bilateralem Befall sind isolierte Traumen oder repetitive Mikrotraumen bei einseitigem Befall für das Auftreten verantwortlich. Zunehmende belastungsab­hängige Schmerzen sowie die reduzierte Beweglichkeit schränken die Patienten nicht nur beim Sport, sondern auch im täglichen Leben ein.

Bleibt die konservative symptomatische Therapie erfolglos, so kommt eine Viel­zahl operativer Versorgungsmöglichkeiten in Betracht. In den frühen Stadien I und II ist die Cheilektomie mit Abtragung der Osteopyten die Therapie der Wahl. Bei relativer Überlänge des 1. MFK und Meta­ tarsus primus elevatus sollte zusätzlich eine verkürzende und plantarisierende Osteotomie des 1. Mittelfußknochens (z. B. Youngswick) in Erwägung gezogen werden. Bei zunehmendem Gelenkver­schleiß im Stadium III und IV bleibt die Arthrodese weiterhin der Gold­standard. Sie liefert reproduzierbare zufriedenstellende Ergebnisse bei niedriger Komplika­tionsrate. Alternativen mit dem Ziel, die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten, sind die Total­ oder Hemiprothese sowie die Interpositionsarthroplastik. Hier ist die erhöhte Komplikationsrate zu beachten. Insgesamt sind die vorhandenen klini­schen Untersuchungen und Verlaufsstu­dien zu heterogen, um eine definitive Aussage und Empfehlung zu treffen. Wei­tere Studien und Langzeitverläufe sind abzuwarten.