Genu valgum bei Kindern – wann muss operiert werden?

Die Beinachsen bei Kindern sind nicht zu allen Zeiten des Wachstums gleich, daher müssen physiologische Verän­derungen der Beinachse bei Kindern in Abhängigkeit von ihrem Alter beachtet werden. Bei Neugeborenen und Kleinkin­dern ist eine varische Beinachse keine Seltenheit und stellt zu diesem Zeitpunkt keine Pathologie dar. Davon abzugrenzen sind die in unseren Breiten recht seltene Rachitis sowie der M. Blount, welcher in der weißen Bevölkerung ebenfalls eine Rarität darstellt.

Ebenso stellt eine mäßig valgische Beinachse bis zum zehnten Lebensjahr eine durchaus physiologische Situation dar. Erst etwa ab dem zehnten Lebensjahr gelten die in der Erwachsenenorthopädie üblichen Beinachsen mit einem typischen Valguswinkel von 6° als normal.

Diagnostik

Zunächst erfolgt eine gründliche Anam­nese, die das Kind mit einbeziehen muss. Hierzu kann auch das Aufarbeiten von älteren Kinderbildern hilfreich sein, um einen Verlauf beurteilen zu können. Des Weiteren ist die Frage nach Schmer­zen im oder um das Kniegelenk von Bedeutung. Insbesondere belastungsab­hängige laterale oder mediale Schmerzen lassen aufhorchen.

Differenzialdiagnostik: Eine Rachitis sollte über eine Laboruntersuchung aus­geschlossen werden. Ein Morbus Blount kann relativ einfach anhand des typischen Röntgenbilds diagnostiziert werden, eben­so posttraumatische Veränderungen nach einer Verletzung der Epiphysenfuge. Nur in seltenen Fällen ist ein MRT zur Beurtei­lung kleinerer Verletzungen der Fuge mit entsprechendem frühzeitigem Verschluss der Wachstumsfuge notwendig.

Nach der Anamnese erfolgt die gründ­liche körperliche Untersuchung. Dazu werden zunächst das Gangbild, die Bein­achse, aber auch die Rotation analysiert. Bei der Untersuchung im Liegen wird dann die Beinachse kontrolliert und der Abstand zwischen den Malleolen­Gabeln (Crus/Genu valgum) bei aneinanderlie­genden Kniegelenken gemessen, bzw. der Abstand der medialen Femurkondy­len bei aneinanderliegenden Malleolen (Crus/Genu varum) bestimmt.

Je nach Ernährungszustand besteht hier aber ein erhebliches Risiko für eine Fehl­einschätzung, insbesondere bei adipösen Kindern. Abzugrenzen sind bei der klini­schen Untersuchung insbesondere Patho­logien im Kniegelenk, wie zum Beispiel eine Fehlanlage des lateralen Meniskus (Scheibenmeniskus) oder verletzungs­bedingte Pathologien. Hier kann eine zu schnelle Zuordnung der Beschwerden zur vermeintlich einfachen Fehlstellung den Blick von der eigentlichen Schmerz­ursache ablenken.

Zur exakten Vermessung der Beinachse und zur Analyse der Parameter wird dann ein Röntgenbild im Stehen vom ganzen Bein angefertigt (Abb. 1), das idealerweise in einem EOS Imaging System mit extrem niedriger Strahlenbelastung erstellt wird. Gerade im Wachstum und bei öfter zu wiederholenden Aufnahmen spielt die Strahlenreduktion eine wesentliche Rolle. Im Anschluss wird dann eine Analyse der Beinachsen sowie der einzelnen Knochen in der Technik nach Pailey durchgeführt. Zusätzlich wird anhand der Miculicz­Linie die mechanische Achse des Beins einge­zeichnet.

Wird eine entsprechende Pathologie nachgewiesen, sollten noch zusätzlich im Labor die Knochenstoffwechselparameter analysiert werden. Ein Vitamin D­Mangel, Kalziummangel oder eine Störung des Hormonhaushalts sollten ausgeschlossen werden.

Zeigt sich eine entsprechende signifikante Fehlstellung im Sinne eines Genu valgum außerhalb der Normwerte, so ist die The­rapie einzuleiten.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie der Beinachsen beinhaltet Physiotherapie, Schienen­behandlung mittels vom Orthopädietech­niker erstellten Prothesen, welche die außenseitige Wachstumsfuge entlasten. Ebenso können kleine Keile am Schuh­außenrand beziehungsweise Innenrand eventuell helfen.

Alle konservativen Methoden konnten bei idiopathischem Crus/Genu varum beziehungsweise valgum keinen statis­tisch signifikanten Erfolg erzielen. Bei einzelnen Krankheitsbildern wie Rachitis oder M. Blount können diese Maßnahmen hingegen erfolgreich sein.

Operative Therapie

Bei fehlender Besserung durch die kon­servative Therapie ist dann eine operative Sanierung zu empfehlen.

Vor der operativen Sanierung muss zwingend das Skelettalterbestimmung erfolgen. Hier kann nicht nur die Endgröße des Kindes bestimmt werden, sondern auch das verbleibende Wachstum in der zu therapierenden Fuge, in der Regel sind dies die distale Femurepiphyse sowie die proximale Tibiaepiphyse. Erst nach sorg­fältiger Analyse dieser Wachstumsfugen und des verbleibenden Restwachstums sollte eine entsprechende Therapieplanung erfolgen.

Temporäre Epiphysio­dese

Ein sehr elegantes Verfahren zur Korrektur der Fehlstellung während des Wachstums ist die sogenannte temporäre Epiphysio­dese. Hierzu wird eine kleine Platte, z. B. Plate®/Fa. Orthofix (Abb. 2), oder Klammer an der Wachstumsfuge der zu langen Seite angebracht, über die Reduktion des Wachstums dieser Fuge und dem Belas­sen des Wachstums der kontralateralen Fuge wird die Beinachse korrigiert. Dies ist ein besonders schonendes Verfahren, welches nur während des Wachstums angewendet werden kann. Das Einsetzen der kleinen Platten oder Klammern dauert in der Regel nur circa 15 Minuten.

Das Kind kann direkt voll belasten und nach Abschluss der Wundheilung unein­geschränkt körperlich aktiv sein, deshalb wird diese Methode von den Kindern besonders gut toleriert. Danach erfolgt die Kontrolle des Wachstums und die Entfernung der Platten zum optimalen Zeitpunkt. Begleitet ein erfahrener Fach­arzt für Kinderorthopädie diese Prozedur, so lassen sich mit dem Verfahren sehr gute Ergebnisse erzielen (Abb. 1 und 3).

Wird bei der Untersuchung festgestellt, dass das verbleibende Restwachstum nur noch gerade ausreicht, um eine Korrektur durchzuführen, so besteht die Möglichkeit der sogenannten definitiven Epiphysiodese. Hierzu wird über eine Stichinzision ein Bohrer eingeführt und mit diesem der Anteil der Wachstumsfuge zerstört, welcher verschlossen werden soll. Dies führt zu einem frühzeitigen Verschluss und einer sehr effektiven Hemmung des Wachstums.

Sind die Wachstumsfugen bereits ver­schlossen oder soll bei komplexeren kombinierten Fehlstellungen sowohl die Achse als auch die Rotation korrigiert werden, so muss eine Osteotomie durch­geführt werden.

Bei jungen Patienten können diese Osteotomien oft über einfache Osteo­synthesen mittels Kirschnerdraht fixiert werden; nach Wachstumsabschluss kommen winkelstabile Plattensysteme zum Einsatz (Abb. 4).

Fazit

Abweichung der Beinachse, aber auch der Rotation sind im Kindes-­ und jungen Erwachsenenalter keine Seltenheit und auch nicht zu jedem Zeitpunkt patholo­gisch. Nach sorgfältiger Analyse durch einen erfahrenen Kinderorthopäden ste­hen in Abhängigkeit von der Fehlstellung und dem Alter verschiedene operative Korrekturoptionen zur Verfügung. Konser­vative Maßnahmen sind hingegen leider nur selten erfolgreich.