Die Versteifung des Ellenbogens – ist das noch zeitgemäß?

Die Restriktionen, die aus einer Verstei­fung des Ellenbogens resultieren, sind massiv. Die angrenzenden Gelenke kön­nen den Bewegungsverlust in der Regel nur sehr bedingt kompensieren. Mögli­che Indikationen für eine Versteifung des Ellenbogengelenkes stellen Folgezu­stände nach chronischen Infektionen oder akute, nicht rekonstruierbare Ellen­bogenverletzungen dar.

Grundsätzlich besteht das primäre Ziel der Behandlung dieser seltenen Fälle in einer Wiederherstellung der Ellenbogenfunktion durch eine Rekonstruktion oder eine endoprothetische Versorgung. Die Totalendo­prothese am Ellenbogengelenk bietet eine gute Möglichkeit, um im Falle von nicht re­konstruierbaren Frakturen des Ellenbogengelenks oder bei schwerer posttraumati­scher Arthrose die Funktion des Ellenbo­gengelenks wiederherzustellen. Dennoch gibt es Umstände, unter denen die betrof­fenen Patienten eher von einer Versteifung des Ellenbogens profitieren können.

Beispielsweise ist zu bedenken, dass zur Vermeidung einer frühzeitigen Lockerung der Ellenbogenprothese eine Belastungs­limitation von 2 bis 5 kg vorgegeben wird. Daher sind es insbesondere jüngere Pa­tienten, die eher von einer Versteifung des Ellenbogens im Vergleich zu einer Endoprothese profitieren können. Ein Vor­teil der Arthrodese gegenüber der Endoprothese besteht darin, dass ein stabiler und gut belastbarer Ellenbogen gewähr­ leistet werden kann.

Präoperative Planung

Die Versteifung des Ellenbogens ist auf­grund der einzigartigen knöchernen Anato­- mie und des langen Hebelarms des angrenzenden Ober­- und Unterarms tech­nisch anspruchsvoll. Eine wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Ver­steifung des Ellenbogens stellt eine aus­reichende Knochensubstanz dar.

Vor der operativen Versteifung des Ge­lenks sollten mit dem Patienten das individuelle Tätigkeitsprofil sowie die ge­wünschte Stellung des Ellenbogenge­lenks besprochen werden. Der Patient sollte unbedingt in den Entscheidungs­prozess vor einer Versteifung mit einbe­zogen werden, damit er ein gutes Ver­ständnis der zu erwartenden Folgen des Eingriffes entwickelt.

Bezüglich des optimalen Versteifungs­winkels berichten Nagy et al., dass die meisten Patienten 90° gegenüber 45° be­vorzugen, wobei diese Entscheidung letzt­lich von der durchgeführten Arbeit abhängt. Für die Körperpflege und die gängigen Aktivitäten des Alltags wird beispielsweise ein Flexionswinkel von 110° benötigt. Wir empfehlen daher dem Patienten, präope­rativ eine Ellenbogenschiene zu tragen, um den optimalen Flexionswinkel zu finden und zu bestätigen. Unserer Erfahrung nach bevorzugen die meisten Patienten eine Ellenbogenflexion von etwa 60°.

Kann sich der Patient für keine der Positi­onen entscheiden, kommt alternativ die Resektions­/Interpositionsarthroplastik infrage. Die ggf. verbleibende postopera­tive Instabilität kann hierbei mit einer jus­tierbaren Schiene ausgeglichen werden. Der Patient hätte dann die Möglichkeit, die Schiene nach seinen Bedürfnissen anzupassen.

Operative Technik

Im Allgemeinen unterscheiden sich die Verfahren der Ellenbogengelenkarthro­dese bei aseptischen und septischen Verläufen. Bei einem nicht infizierten Ge­lenk wird in der eigenen Technik ein dor­saler Zugang angewendet. Hierbei wird nach Darstellung des N. ulnaris eine sorg­fältige Entknorpelung des humeroulnaren Gelenks durchgeführt und anschließend der distale Humerus in das Olekranon eingepasst. Im Anschluss wird die Arthro­dese mit einer im gewünschten Winkel gebogenen Platte vorgenommen (siehe Fallbeispiel). Zusätzlich kann – je nach vor­handener Knochensubstanz und ­-qualität – die Anlage von allogener und/oder auto­loger Spongiosa erforderlich sein.

Bei infizierten oder postinfektiösen Ge­lenken erfolgt im ersten Schritt ein aus­giebiges Débridement mit kompletter Synovektomie und Entknorpelung der Gelenkflächen.

Postoperativ ist eine Ruhigstellung in ei­ner Schiene oder einem Fixateur externe sinnvoll. Nach Abklingen des Infekts erfolgt dann zweizeitig z. B. die dorsale Plattenarthrodese.

Diskussion

Die Literatur zur Technik und zum funk­tionellen Ergebnis nach Ellenbogenarthro dese ist begrenzt. Die beschriebene dorsale Plattenosteosynthese zusammen mit Auto­ oder Allografts führt zu einer hohen Fusionsrate von 93 % bis 100 %. Liegt ein ausgeprägter Knochensubs­tanzverlust vor, wurden erfolgreich vasku­larisierte Fibula­Grafts eingesetzt, um die knöcherne Konsolidierung zu erreichen.

Eine der größten Fallserien wurde 2010 von Moghaddam et al. publiziert. Die Autoren berichten von 16 Patienten mit einem durchschnittlichen Morrey­Score von 56 Punkten; dies entspricht einem „mäßigen“ funktionellen Ergebnis. Die Au­toren berichten weiter, dass von 11 Patien­ten, die zum Unfallzeitpunkt berufstätig waren, kein Patient seine Arbeit ohne Ar­beitsplatzumstellung oder Umschulung wieder aufnehmen konnte. Diese Ergeb­nisse verdeutlichen sehr anschaulich, dass eine Versteifung des Ellenbogenge­lenks einen langen Leidensweg nach mehrfachen Operationen beenden kann – dies jedoch nur unter großer Funktions­einbuße und oft mit Restbeschwerden des betroffenen Ellenbogens.

Fallbeispiel

Ein 54­jähriger Patient erlitt infolge eines Verkehrsunfalls eine komplexe offene El­lenbogenluxationsfraktur: Fraktur des dis talen Humerus (13C3/AO) in Kombination mit einer Olekranonfraktur. Die primär chirurgische Behandlung umfasste ein Wunddébridement, eine offene Repositi­on und eine temporäre Stabilisierung mit einem Fixateur externe. Vor der definitiven chirurgischen Behandlung führten wir ein stufenweises Wunddébri­dement und eine Vakuumtherapie 5, 10 und 15 Tage nach der Primäroperation durch.

Nach 19 Tagen erfolgte die definitive chi­rurgische Behandlung mit einer humeroulnaren Arthrodese in 90° Flexionsstel­lung des Ellenbogens mit einer dorsalen Plattenosteosynthese und Spongiosa­zugschrauben. Die Weichteildeckung wurde durch die Abteilung der Plasti­schen Chirurgie mit einem freien adipo­kutanen Perforatorlappen aus dem ipsi­lateralen anterolateralen Oberschenkel durchgeführt.

Der Patient wies 46 Monate postoperativ ein zufriedenstellendes klinisches Er­gebnis auf (DASH­Score 15, Mayo­Elbow­ Performance 70, Schmerzen anhand der Visuellen Analog Scala 3) mit einem stabilen, voll belastbaren Ellenbogen (Abbildungen aus Schnetzke et al. (4))

Überblick über die aktuelle Studienlage

Indikationen der Ellenbogenarthrodese

• jüngere Patienten mit Ellenbogenar­throse, ­schmerzen und/oder ­steife
• Unfähigkeit, die Einschränkungen nach Totalendoprothese zu befolgen
• knöcherner Substanzverlust und/oder ligamentäre Instabilität, die eine Interpositions­/Distraktions ­Arthroplastik ausschließen.

Wahl des Einsteifungswinkels der Ellenbogenarthrodese

Ein Probeversuch der Ruhigstellung wird empfohlen, um den Patienten dabei zu helfen, die bevorzugte Flexionsstellung zu wählen.

Ergebnisse der Ellenbogenarthrodese

• Die Literatur bezüglich der Technik und der Ergebnisse der Ellenbogen­arthrodese ist begrenzt.
• Die dorsale Plattenosteosynthese zusammen mit Auto­- oder Allografts führt zu einer hohen Fusionsrate (93–100 %).