Die Schulterluxation des Sportlers

Das Schultergelenk ist das am häufigsten ausgekugelte Gelenk im menschlichen Körper. Die Häufigkeit einer Schulterluxa­tion wird für die Normalbevölkerung mit etwa 2 % angegeben, wobei das männli­che Geschlecht dreimal häufiger betroffen ist als das weibliche.

Etwa 40 % der Schulterluxationen treten in der Altersgruppe unter 22 Jahre auf. Mit zunehmendem Alter nimmt die Inzidenz­rate deutlich ab. Die erste Luxation tritt in 75 % der Fälle in einer Abduktions ­Außenrotationsstellung des Arms bei sportlichen Aktivitäten auf. 95 % der Verrenkungen verlaufen unidirektional anteroinferior, nur 5 % posterior oder inferior.

Zu den Hochrisikosportarten gehören Kontakt­ und Impactsportarten wie Hand­ ball, Fußball, Rugby, American Football, Kampfsportarten sowie Roll­ und Gleit­sportarten (Skifahren, Snowboarden, Skateboarden, Rollerbladen).

Pathoanatomie

Als klassische strukturelle Verletzung der vorderen Schulterluxation tritt die Bankart­Läsion auf. Sie wurde als Ausriss des Labrum­Band­Komplexes mit dem vorderen Band des inferioren glenohume­ralen Ligaments (IGHL) vom knöchernen Glenoidrand als so genannte „Lesion of necessity“ bei der Luxation des Schulter­gelenks beschrieben.

Dabei kommt es zu einer Überdehnung der Gelenkkapsel sowie zu einer Ablösung des Periosts von der Skapula, was zu einer Medialisierung des Kapsel­Labrum­ Band­Komplexes und schließlich zu einer Verrenkung des Gelenks führt. Eine Glenoidrandfraktur oder „knöcherne Bankart­Läsion“ wird bei 4­70 % der Patienten nach einer vorderen Schulter­luxation festgestellt.

Andere wichtige Pathologien, die auftreten können, sind:

• ALPSA­Läsion (anterior ligamentous posterior sleeve avulsion)
• Perthes­Läsion
• HAGL­Läsion (Humerus­Avulsion der glenohumeralen Bänder)
• GLAD­Läsion (glenoidlabraleartikuläreDisruptionen)
• SLAP­Läsion (superior labrum anterior­posterior) und Verletzungen der Rotatorenmanschette.

Hinzu kommt eine Impressionsfraktur am hinteren Abschnitt des Oberarmkopf, die sogenannte Hill­Sachs­Läsion, die bei bis zu 67 % der Erstverrenkungen und 84 % der wiederkehrenden Verrenkungen auftritt.

Anamnese und klinische Untersuchung

Bei der Schulterluxation gibt die aktuelle Anamnese oft schon den entscheidenden Hinweis auf die richtige Diagnose. Eine genaue Beschreibung des Verletzungs­mechanismus ist sehr hilfreich. Eine Kraft­einwirkung auf den abduzierten ­außen­ rotierten Arm ist ein Hinweis auf eine vordere Schulterluxation.

Neben der normalen Anamnese müssen beim Sportler zahlreiche Faktoren be­rücksichtigt werden. Dazu gehören das sportliche Niveau (Profi, Amateur, Freizeit­sportler), die Vertragsbedingungen, die Saisonphase, die Länge der Karriere oder das geplante Karriereende sowie die Meinungen anderer medizinischer und nicht­medizinischer Personen im Umfeld des Sportlers (Mannschaftsarzt, Trainer, Manager, Mannschaftskameraden, Familie, Freunde usw.). Diese können bei der Entscheidung über die beste Vorge­hensweise von großer Bedeutung sein und sollten berücksichtigt werden.

Deutet die Anamnese auf eine Luxation des Schultergelenks hin, folgt eine gründ­liche klinische Untersuchung der beiden Schultergelenke. In der Regel zeigt sich das klinische Bild der „leeren Pfanne“, die als Blickdiagnose gilt. Die Überprüfung sensibler, motorischer und vaskulärer Defizite gilt als obligatorisch. Bei der chronischen Instabilität umfasst die spe­zielle Untersuchung auf eine anteriore Instabilität des Gelenks vor allem den „Apprehension“­Test und den „Relocation“­ Test zur Beurteilung der Luxationsangst des Patienten sowie den „Load­and­ Shift“­Test zur Beurteilung der glenohu­meralen Translation.

Die akute hintere Luxation zeichnet sich durch eine Innenrotationsstellung des Arms aus mit Unfähigkeit, den Arm nach außen zu rotieren. Gibt es Hinweise auf eine hintere chronische Instabilität, können der hintere „Apprehension Test“, der „Re­location“­Test und der hintere „Load­and­ Shift“­Test Aufschluss geben.

Bildgebung

Bei der akuten Luxation müssen immer konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen durchgeführt werden. Damit kann die Richtung der Luxation eindeutig fest­ gestellt und es können knöcherne Läsio­nen dokumentiert werden. Eine strenge Einstellung des Gelenkspalts bzw. der Pfannenebene ist essenziell, um gerade hintere Luxationen nicht zu übersehen. Nach der konventionellen Röntgenunter­suchung hat sich die Magnetresonanzto-mographie (MRT) zum Goldstandard für die genaue Beurteilung der Läsion des Labrums/der Kapsel­Bandstrukturen etabliert. Die MR­Arthrographie ist der konventionellen MRT deutlich überle­gen und sollte bevorzugt werden. Dies gilt nicht für die akute Verrenkung, bei der der Hämarthros als „natürliches Kontrastmittel“ dient. Bei knöchernen Glenoiddefekten bietet die 3D ­Computertomographie (CT) die beste Option für die präoperative Planung und Berechnung der Defektgröße im Hinblick auf eine eventuelle knöcherne Glenoidaugmentation und die Beurteilung des Humeruskopfs (Hill­Sachs­Läsion).

Klassifikation

Alle Luxationen sollten nach den folgen­ den Kriterien klassifiziert werden, die für die weitere Therapie entscheidend sind:

(1) Grad der Instabilität
(2) Richtung der Verrenkung
(3) traumatische oder atraumatische Ursache der Instabilität
(4) Anzahl der Verrenkungen
(5) akute oder chronische Instabilität (6) Alter zum Zeitpunkt der ersten Verrenkung
(7) erfolgte chirurgische Stabilisierung.

Entsprechend der Genese kann eine einfache Klassifizierung vorgenommen werden in:

• TUBS (traumatisch, unidirektional, Bankart­Läsion, operativ [engl. surgery])
• AMBRI (atraumatisch, multidirektional, bilateral, Rehabilitation, Intervallver­schluss / untere Kapselverschiebung).

Therapiekonzepte

Primäre Überlegungen

Der erste Schritt ist die Beurteilung der klinischen und radiologischen Befunde. Daraus ergibt sich eine klinische Klassifi­kation der Instabilität (aus Anamnese und Untersuchung) und eine radiologische Klassifikation der Läsion (aus MRT, ggf. 3D­CT). Daraus ergibt sich ein primäres Therapiekonzept: konservativ oder operativ (arthroskopisch oder offen, Adressierung relevanter Begleitpathologien).

Sekundäre Überlegungen

Zu den kritischen sportartspezifischen Faktoren, die untersucht werden müssen, gehören die Sportart (Überkopf­, Kontakt­, Aufprallsport) und das Sportniveau (Frei­zeit­, Amateur­, Profisport) des Patienten sowie die subjektive sportliche Beanspru­chung und das Alter des Athleten.

Die Meinung des Sportlers und seines Umfeldes (Mannschaftsarzt, Trainer, Mannschaftskameraden, Familie, Freunde) spielt eine entscheidende Rolle. Die Ent­scheidung für die jeweilige Therapie kann daher nur gemeinsam getroffen werden.

Aktuelle Therapiekonzepte bei Schulterluxation im Sport

Konzept 1: Konservative Therapie

Die meisten Behandlungsprotokolle nach einer Schulterluxation sehen eine Phase der Ruhigstellung gefolgt von einer Reha­bilitationsphase vor. Die Ruhigstellung nach anteriorer Luxation kann in Innenro­tation oder leichter Außenrotation erfolgen für einen Zeitraum von 1­3 Wochen. Aktuelle Studien haben einen gewissen Vorteil für eine kombinierte Abduktions­ Außenrotationsposition gezeigt, was den abgerissenen Kapsel­Labrum­Komplex reponieren soll. Dies gelingt aber nur mit maximaler Compliance des Patienten. Nach einer posterioren Luxation erfolgt die Ruhigstellung in neutraler Position oder in 10­20° Außenrotation. Nach Erreichen der freien aktiven Beweglichkeit und der Kräftigung des Schultergürtels erfolgt die Rückkehr zum Sport mit Verzö­gerung (bis zu 3 Monate).

In der Literatur wird jedoch von einer hundertprozentigen Reluxationsrate nach konservativer Therapie bei Patienten unter 10 Jahren, 94 % zwischen 10 und 20 Jahren und 79 % zwischen 20 und 30 Jahren berichtet. In einigen Studien wurde die Rate der erneuten Luxation in Ab­hängigkeit von der sportlichen Aktivität dargestellt und eine Rate von 82 % bei jugendlichen Sportlern im Vergleich zu nur 30 % in der Gruppe der nicht­ sportlichen Jugendlichen festgestellt.

Unter bestimmten Umständen ist eine frühzeitige Rückkehr auf das Spielfeld nach einer Schulterluxation möglich und medizinisch vertretbar, damit der Sportler die laufende Saison zu Ende spielen kann. Eine konsequente Physiotherapie zur Kräftigung der Adduktoren und Innen­rotatoren sollte durchgeführt werden, das Gelenk sollte wieder eine ausreichende Beweglichkeit für die jeweilige Sportart erlangen, und eine Anti­Luxationsorthese kann getragen werden.

Konzept 2: Operative Therapie

OP-Indikation

Eine absolute Indikation zur Operation besteht bei verschränkten und geschlos­senen, nicht reponierbaren Luxationen mit Weichteilinterposition sowie bei be­gleitenden Gefäß-­ oder Nervenläsionen.  Die operative Indikation sollte auch bei einem knöchernen vorderen Bankart­ Defekt, einer dislozierten Fraktur des Tuberculum majus oder einer gleichzei­tigen Läsion der Rotatorenmanschette gestellt werden.

Eine sofortige operative Intervention sollte auch bei hoher sportlicher Bean­spruchung, insbesondere bei Überkopf­, Kontakt­ und Aufprallsportlern, sowie bei jungen Sportlern (16­30 Jahre) disku­tiert werden, um häufige Redislokationen und Gelenkschäden zu vermeiden.

Arthroskopische oder offene Stabilisierung?
Die arthroskopische Operation mit Refi­xation des Kapsel­Lappen­Komplexes am Glenoid (sog. Bankart­Repair) ist heute der Goldstandard der operativen Stabili­sierung des Schultergelenks.

Daneben gibt es offene Verfahren, wie verschiedene Techniken der Kapsel­rekonstruktion, eine Verlagerung des Processus coracoideus oder eine Knochenspanplastik.

Mehrere Studien haben gute und aus­gezeichnete Ergebnisse nach arthros­kopischer Bankart­Reparatur bei Sportlern gezeigt. Eine kürzlich veröffentlichte sys­tematische Übersichtsarbeit analysierte die Langzeitergebnisse nach arthrosko­pischer vs. offener Stabilisierung von 26 Studien und fast 2000 Patienten. Dabei zeigte sich kein Unterschied in Bezug auf die Rezidivrate, die Rückkehr zum Sport oder die Entwicklung einer postoperativen Osteoarthritis.

Stabilisierung mit oder ohne knöcherne Vergrößerung des Glenoids? In einigen Studien wurde nachgewiesen, dass die arthroskopische Weichteilchi­rurgie allein mit einer Refixierung des kapsulolabralen Komplexes bei Patienten mit großen knöchernen Defekten des vorderen Glenoids (< 21 %) mit hohen Re­Dislokationsraten (67 %) verbunden ist. Daher empfehlen die meisten Autoren heute eine Refixation des Fragments (Os­teosynthese) in der akuten Phase sowie eine Augmentation des Glenoids oder einen Korakoid­Transfer (OP nach Latarjet) bei chronischen Instabilitäten mit knö­chernen Defekten. Obwohl eine präoperative Berechnung des knöchernen Defekts mittels 3D­CT­ Scan genau und einfach ermittelt werden kann, ist die Entscheidung für oder ge­gen eine knöcherne Augmentation des Glenoids, insbesondere bei Leistungs­sportlern, nicht so trivial. In einer vergleichenden Studie wurden 51 Patienten nach einem Korakoidtransfer (Latarjet­Operation) und 51 Patienten nach einer arthroskopischen Stabilisierung verglichen. Nach 5 Jahren war die Zahl der Re­Luxationen in der arthroskopischen Stabilisierungsgruppe doppelt so hoch wie in der Latarjet­Gruppe. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass vor allem junge Patienten, die Leistungs­sport betreiben wollen oder eine Glenoid­ Erosion haben, schlechte Kandidaten für eine arthroskopische Stabilisierung sind. Als kritische Defektgröße am vorderen Glenoid gelten heute 12,5 % des anter­ posterioren Pfannendurchmessers, wobei bei jüngeren Athleten mit Hochrisi­kosportarten die kritische Grenze durch­aus niedriger angesetzt werden sollte. Operative Techniken

Arthroskopische Stabilisierung mit Nahtankern
(Bankart­Repair; mit Remplissage, falls erforderlich)

Die arthroskopische Stabilisierung der vorderen oder hinteren Schulter mit Naht­ ankern (arthroskopischer Bankart­Repair) ist heute der Goldstandard der Operations­techniken nach Schulterluxation. Bei die­sem Verfahren wird der Kapsel­Labrum­ Komplex mit Nahtankern wieder am knöchernen Glenoidrand fixiert. Mindes­tens drei Anker werden im anteroinferioren oder posteroinferioren Abschnitt des Glenoids eingebracht, was gute klinische Ergebnisse und ausreichende Stabilität in biomechanischen Studien gezeigt hat. Je nach „Geschmack“ des Operateurs kommen dabei knotenfreie oder Knoten­implantate zum Einsatz.

Im Falle eines großen Defekts am Hume­ruskopf (Hill­Sachs­Defekt), der zum Risiko des „Engaging“ (= Einhakens) und der erneuten Luxation nach der Stabilisierung beiträgt, kann zusätzlich eine Remplissage oder eine OP nach McLaughlin (die Sehne des Infraspinatus­ oder Subscapularis­ Muskels wird mit einem Nahtanker im Hill­Sachs­Defekt fixiert) zum Einsatz ge­bracht werden. Damit wird die knöcherne Impression durch die Sehne aufgefüllt, der Defekt verschlossen und ein noch­maliges Einhaken verhindert.

Stabilisierung mit knöcherner Augmentation des Glenoids
In der chronischen Situation bei Vorliegen eines signifikanten knöchernen Pfannen­defekts gilt es, den Defekt auszugleichen. Dabei haben sich neben der Transposition des Rabenschnabelfortsatzes des Schul­terblatts (lateinisch Processus coracoi­ deus) die Beckenkammspan­Operation etabliert. In einer eigenen Studie konnte gezeigt werden, dass die Ergebnisse nach zwei Jahren sowohl klinisch als auch radiologisch vergleichbar waren. Bei der Verlagerung des Processus coracoideus (OP nach Latarjet) wird ein Teil von ihm zusammen mit den angrenzenden Sehnen mittels zweier Schrauben am vorderen Glenoidrand fixiert.

Somit bietet dieses Verfahren neben der knöchernen Augmentation im Bereich des Glenoids auch einen Weichteileffekt, den sogenannten „Sling­Effect“. In diesem Fall bilden die in Abduktion und Außenrotation gespannten Sehnen eine Weichteilbarriere für den Oberarmkopf nach vorne.

Eine aktuelle Langzeitstudie hat gezeigt, dass damit auch bei Kontakt­ und Auf­ prallsportlern eine hervorragende Gelenk­stabilität erreicht werden kann. Fast alle an der Studie beteiligten Profisportler kehrten nach vier Monaten in den Wett­kampf zurück. Nur ein Patient kehrte aufgrund von Schulterproblemen nicht zum Rugby zurück. Keiner der Patienten wies eine rezidivierende Luxation oder Subluxation auf.

Zusammenfassung

Die Schulterluxation ist eine häufige Ver­letzung bei Sportlern und tritt bei Kontakt­sportlern während der Saison häufiger auf. Die optimale Therapie der Verletzung während der Saison ist umstritten.

Eine konservative Therapie mit gezielter Rehabilitation kann eine frühe Rückkehr auf das Spielfeld ermöglichen (innerhalb von 2­3 Wochen). Das erhöhte Risiko einer erneuten Luxation und möglicher Folge­schäden muss jedoch mit dem Sportler und seinem Umfeld besprochen werden.

Eine operative Therapie kann das Risiko einer erneuten Schulterluxation signifikant verringern und wird daher insbesondere bei jungen Sportlern nach einer primären Luxation empfohlen. Eine Operation ist jedoch mit einer längeren Rehabilitations­phase verbunden, die für den Sportler oft das Ende der Wettkampfsaison bedeutet. Der behandelnde Arzt muss daher versu­chen, die notwendige und bestmögliche Therapie der Verletzung einerseits und die sportlichen Anforderungen des Athle­ten andererseits in Einklang zu bringen.

Bei einer geplanten operativen Therapie sind das Alter des Sportlers, das Vorhan­densein und die Größe von knöchernen Defekten (knöcherne Bankart­Läsion, Hill­Sachs­Läsion) und die Hyperlaxität der Schulter die entscheidenden Faktoren für die Wahl des Operationsverfahrens.

Bei einer primären Verrenkung kann in den meisten Fällen eine arthroskopische Stabilisierung durchgeführt werden.
Bei knöchernen Bankart­Läsionen kann das Fragment offen oder arthroskopisch refixiert werden. Im chronischen Setting bei einem knöchernen Glenoidaldefekt > 12,5 % des antero­posterioren Pfannen­durchmessers ist eine knöcherne Aug­mentation durch einen Korakoidtransfer oder Beckenkammspan angezeigt.