Die extraartikuläre subtalare Arthrorise zur Behandlung des juvenilen symptomatischen Pes planovalgus

Der juvenile Pes planovalgus zeigt sich durch eine Abflachung der Fußlängswöl­bung, einer vermehrten Vorfußabduktion und einen nach medial plantar fehlrotierten Taluskopf. Die jungen Patienten klagen in der Regel über Schmerzen in Projektion auf den Ansatz der Tibialis posterior­ Sehne, aber auch in deren Längsverlauf und im Bereich des Sinus tarsi. Einige Patienten verspüren weniger Schmerzen als vielmehr eine Instabilität und Schwäche im Fuß sowie einen zunehmenden Schuhkonflikt.

Bei Grundschulkindern ist von einer Prä­valenz eines Pes planovalgus von bis zu 95 % auszugehen, wobei die Fußwölbung und Stellungskorrektur sich dann bis zum 12. Lebensjahr ausbildet. Bei ca. 2­3 % findet diese spontane Korrektur nicht statt und die Adoleszenten entwickeln einen schmerzhaften Pes planovalgus. Findet keine ausreichende Beschwerdereduk­tion und Rückbildung der Deformität statt und greifen konservative Therapiemaß­ nahmen wie sensomotorische Einlagen und Physiotherapie nicht, ist in solchen Fällen ein operativer Eingriff erörternswert. Bei der extraartikulären subtalaren Arthrorise mit Talus­Stopp­Schrauben oder der hier vorgestellten ProStop­Implantat, die in den Canalis tarsi implantiert wird, ist der Wirkmechanismus nicht abschlie­ßend geklärt. Es werden neben der me­chanischen Verblockung der Pronation durch die Schraube auch neuropropriozep­tive Effekte diskutiert. In der Kombination führt der mechanische Stress zu einer Aktivierung der Neuropropriozeption und zu einem Aufrichten des Fußes während des pubertären Längenwachstums.

Historie

Der Begriff Arthrorise leitet sich ab aus dem griechischen Wort „Arthron“ für Gelenk und „ereisis“, welches Aufrichten bedeutet. Das Prinzip wurde erstmals 1946 durch Chambers beschrieben, der einen Knochenspan im Sinus tarsi an den Kalkaneus angelagert hat, und dann 1952 von Grice weiterentwickelt als subtalare extraartikuläre Arthrorise mit Transplan­tation eines kortikospongiösen Spans zur Ausrichtung des Pes planovalgus. Seit 1974 werden künstliche Implantate eingesetzt, die Materialien reichen von Stahl über Keramik und Silikon bis hin zu den heutigen Titanimplantaten (Abb. 3).

Indikation

Neben der Anamnese wird die Indikation zur Operation nach Ausschöpfen der kon­servativen Therapiemaßnahmen durch die klinische Untersuchung und belastete Röntgenaufnahmen gestellt. In der Untersuchung findet sich bei Betrachtung der Patienten im Stand eine Abflachung der Fußlängswölbung in Kombination mit einer vermehrten Vorfußabduktion und Eversion des Fersenbeins (Abb. 1). Im Zehenspitzenstand richtet sich der Rück­fuß in Varusstellung auf als Zeichen einer flexiblen Pes­planovalgus­Fehlstellung (Abb. 2). In der Palpation finden sich typischerweise eine druckschmerzhafte Tibialis­posterior­Sehne und Beschwerden im Sinus tarsi­Komplex. Entscheidend ist an dieser Stelle, rigide Pes ­planovalgus­ Fehlstellungen, wie man sie typischerwei­se bei einer Koalitio findet, zu detektieren, da bei diesen die extraartikuläre Arthrori­se kontraindiziert sind.

In den belasteten Röntgenaufnahmen wird der tarsometatarsale Index bestimmt in der Addition des dorsoplantaren und des lateralen Talus­Metatarsale I­Winkels und es werden die Meary­Line sowie die Inkongruenz im Talonavikulare­Gelenk betrachtet. Ein symptomatischer Pes planovalgus mit einem TMT Index > 40° vor Beginn des pubertären Längenwachstums bis zu einem Alter von 13 Jahren – je nach biologischem Entwicklungsstand – profi­tiert durch eine Arthrorise (Abb. 4 und 5). Die Behandlung des adulten Plattfußes mit oben genannten Verfahren wird zwar immer wieder diskutiert, hier fehlen aber verlässliche Studien und finden in den Händen des Autors keine befriedigenden Ergebnisse.

Operationstechnik

Das ProStop­Implantat der Firma Arthrex besteht aus einer Titanlegierung, ist konisch geformt, hat abgerundete Gewindegänge und wird in fünf Größen angeboten (Abb. 6). Es gehört zu den Canalis­tarsi­Implantaten und muss von der Talus­Stopp­Schraube, die in den Boden des Sinus tarsi eingebracht wird, unterschieden werden.

Die ProStop­Schraube wird minimalinvasiv über eine Inzision im Bereich des Sinus tarsi eingebracht. In Allgemeinanästhesie wird zunächst der Führungsdraht von lateral in den Canalis tarsi eingeführt und medial palpiert zur sicheren Lagekontrolle. Nach Einführen eines Obturators werden die kanülierten Probeimplantate bis zur Mittelinie des Talus im anterior­posterioren Strahlengang eingebracht bis zu einer Größe, bei der in der funktionellen Unter­suchung der Plattfuß aufgerichtet ist (Abb. 7). Anschließend erfolgt dann das definitive Einsetzen des Originalimplan­tates und der Wundverschluss nach abschließender radiologischer Kontrolle in zwei Ebenen (Abb. 8).

Das Verfahren kann bei entsprechender Indikation problemlos auch beidseits in einem Eingriff durchgeführt werden. Weiterführende chirurgische Maßnahmen, wie zum Bespiel ein medialer Weich­teileingriff im Sinne von Sehnentransfers, Talonavikular­Gelenkkapselraffungen oder Rekonstruktionen des Spring­Liga­ mentkomplexes, sind in dieser Alters­gruppe in aller Regel nicht erforderlich.

Nachbehandlung

Unter ausreichender Analgesie erfolgt eine physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation als schmerzadaptierte Voll­belastung an Unterarmgehstützen. Die meisten Patienten erreichen nach zwei Wochen ein physiologisches Gangbild, bei beidseitiger Operation verzögert sich die Rekonvaleszenz um circa weitere zwei Wochen; nach acht Wochen ist wieder Sportfähigkeit gegeben (Abb. 9­11).

Nach Abschluss des Längenwachstums können die Implantate entfernt werden, ein Korrekturverlust ist nicht zu beob­achten. Bei verzögerter Heilung sind eine temporäre Einlagenunterstützung und eine kontinuierliche manualtherapeutische supportive Behandlung empfehlenswert.

Fazit

Die extraartikuläre Arthrorise mit dem ProStop­Implantat ist eine chirurgisch einfach durchzuführende und sehr verlässliche Methode zur Behandlung des symptomatischen, präpubertären therapierefraktären Pes planovalgus mit niedriger Komplikationsrate bei richtiger Indikationsstellung. Die Indikation zur Operation muss sorgsam abgewogen werden. Es sollte eine flexible, sympto­matische Fehlstellung vorliegen bei einem Lebensalter von 10 bis 13 Jahren.

Die aktuellen Studien beziehen sich zumeist auf die Talus­Stopp­Schraube und zeigen gute und exzellente Ergebnisse bei 95 % der Patienten. Der TMT­Index verbessert sich signifikant und dient der Verlaufskontrolle. Dies deckt sich mit unserer Erfahrung bei über 200 implan­tierten ProStop­Schrauben in den letzten 15 Jahren. Selten zeigte sich eine radio­logische Dislokation des Implantats nach lateral um einen Gewindegang, ohne dass es zu einer operativen Revision oder einen relevanten Korrekturverlust kam.

In einem Fall musste das Implantat früh­zeitig bei medialer Migration entfernt werden, welche auf eine Unterdimensio­nierung der Schraube zurückzuführen war.