Das Ulnaimpaktionssyndrom

Beim Ulnaimpaktionssyndrom besteht meistens eine relative Überlänge der Elle im Verhältnis zur Speiche, auch wenn die Erkrankung gelegentlich bei Ulnami­nusvarianz auftritt. Das Ulnaimpaktions­syndrom kann entweder angeboren oder – z. B. nach in Verkürzung ausgeheilter Speichenfraktur oder Radiusköpfchenre­sektion – erworben sein. Der erhöhte Druck der Elle auf die Handwurzel führt zur Degeneration und Rissbildung des TFCC (triangular fibrocartilage complex), zu Druck­ und Knorpelschäden im Bereich des Mondbeines und des Ulnadomes so­wie letztendlich zur Rissbildung und chro­nischen Bandinsuffizienz des LT­Bandes (LTIL = lunotriquetral interosseous ligament).

Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Die Patienten klagen über belastungsab­hängige ulnarseitige Handgelenkbe­schwerden. Bestätigt wird die Diagnose durch die entsprechenden Röntgenbilder und eine MRT­Untersuchung.

Bei erfolgloser konservativer Therapie stehen im Wesentlichen zwei operative Methoden zur Verfügung: die Ulnaver­ kürzungsosteotomie und die arthrosko ­pische Teilresektion des Ulnadomes (Wafer­ Prozedur).

Biomechanik

Bei neutraler Ulnavarianz werden ca. 18 % der Last über das ellenseitige Handgelenk übertragen (1). Hierbei spielt der TFCC eine entscheidende Rolle: Wird dieser entfernt, werden nur noch 6 %, also 67 % weniger Last über die Elle übertragen. Es besteht ein umgekehrtes Verhältnis zwischen Ulnavarianz und Dicke des TFCC, d. h., bei einer Ulnaminusvarianz ist der TFCC deutlich dicker und sorgt somit für eine bessere Lastübertragung (1, 2). Ein Ulnaimpaktionssyndrom kann auch bei Ulnaminusvarianz vorliegen, auch wenn dies weniger häufig auftritt (3). Beim Kraftgriff und bei der Pronation kommt es zum dynamischen Ulnavorschub, was für die vermehrte Kraftübertragung und Ul­naimpaktion ausreichend sein kann (4–8). Ebenso ergeben sich Hinweise, dass bei Handgelenken mit Ulnaplusvarianz beim Kraftgriff eine Dorsalverschiebung der Elle auftritt und somit die Lastübertragung verringert wird (8).

Durch biomechanische Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass sowohl durch eine Verlängerung als auch durch eine Verkürzung der Elle eine deutliche Veränderung der Lastübertragung über das ulnarseitige Handgelenk erzielt werden konnte. Hierbei fiel die Veränderung bei der Verkürzung allerdings geringer aus (1). Die arthroskopische Wafer­Proze­dur zeigt ebenfalls eine Druckreduktion im ulnarseitigen Handgelenkkompartiment. Das Ziel beider Verfahren besteht also in einer Reduktion der Lastübertragung über das ellenseitige Handgelenk (9–12).

Epidemiologie

Insgesamt gibt es wenig Daten zur Inzi­denz, Demografie und zum natürlichen Verlauf des Ulnaimpaktionssyndroms. In Asien scheint es aufgrund einer höheren Inzidenz der Ulnaplusvarianz jedoch häu­figer aufzutreten (13–19).

Insgesamt besteht eine Häufung nach in Verkürzung ausgeheilten Speichenfrak­turen. Durch die zunehmende operative Versorgung mit palmar angelegten win­kelstabilen Radiusplatten scheint die Inzi­denz rückläufig zu sein.

Die Erkrankung beginnt meistens schlei­chend mit gelegentlich auftretenden belastungsabhängigen Schmerzen des ulnaren Handgelenkes, die im Verlauf zunehmen. Insbesondere der Kraftgriff sowie die forcierte Ulnaabduktion und Pronation sind schmerzhaft. Abgesehen von o. g. Radiusfrakturen liegt meistens kein erinnerliches Trauma vor. Aber nicht alle radiologisch festgestellen Ulnaplus­varianzen sind symptomatisch. Gelegent­lich zeigen sich radiologische Veränderun­gen, ohne dass die Patienten über rele ­ vante Schmerzen oder Symptome klagen.

Klinische Untersuchung

Die Diagnose ergibt sich aus der Anam­nese, der klinischen Untersuchung sowie der entsprechenden Bildgebung. Beim ulnarseitigen Handgelenkschmerz müs­sen die häufigen Differentialdiagnosen wie Arthrose des Ellenspeichengelenkes (DRUG) und des pisotriquetralen Gelen­kes (PT) sowie Veränderungen der Exten­sor­carpi­ulnaris­Sehne (ECU­Tendinitis oder ­Luxation), um nur einige zu nennen, ausgeschlossen werden.

Ein klinischer Test wurde von Nakamura et al. beschrieben. Hierbei wird das Hand­gelenk maximal ulnar abduziert und unter axialem Stress der Unterarm aus der Supination proniert (20). Der Test gilt als positiv, wenn die typischen Schmerzen/Symptome des Patienten dabei repro­duziert werden. Auch wenn der Test sehr sensitiv ist, so ist er doch auch bei ande­ren pathologischen Veränderungen und Diagnosen des ulnarseitigen Handgelen­kes positiv (TFCC­Veränderungen, Arthro­se, LT­Bandinstabilitäten) (21).

Ein lokaler Druckschmerz besteht meis­tens streckseitig im Bereich des Ulnar­köpfchens und etwas weiter distal hier­von. Zusätzlich zu den Stabilitätstests der LT­Bandverbindung (z. B. Kleinman­Shear­ Test) sollte die Stabilität des DRUG unter­sucht werden, da diese u. U. das operative Vorgehen beeinflusst. Der Befund muss immer mit der asymptomatischen Gegen­seite verglichen werden.

Bildgebung

Als Standardaufnahme gilt die Röntgen­untersuchung des Handgelenkes im posterioren­anterioren Strahlengang in neutraler Rotation und 90°­Flexion des Ellenbogens (Abb. 1). Zusätzlich sollte eine pronierte Kraftaufnahme durchgeführt werden, um die positive Ulnavarianz und den dynamischen Ulnavorschub beur­teilen zu können. Auch vergleichende Auf­nahmen der Gegenseite sind hilfreich. Die Bilder bestätigen die Ulnaplusvarianz oder den dynamischen Ulnavorschub (5, 6, 22). Häufig sind zystische Verände ­r ungen und eine subchondrale Sklerosie­rung im Bereich der distalen Ulna, des ulnaren Mondbeines oder des radialen Dreiecksbeines zu sehen, in fortgeschrit­tenen Stadien arthrotische Veränderun­gen im ulnaren Handgelenkkompartiment mit zusätzlichen Osteophyten. In diesen Stadien sind weitere Untersuchungen nicht unbedingt notwendig. Allerdings gibt eine MRT­Untersuchung doch weitere Auskünfte über die betroffenen Strukturen (Abb. 2), (22). So kann z. B. die Beschaf­fenheit des TFCC beurteilt werden oder in früheren Stadien lassen sich ein sub­chondrales Ödem und Knorpelverände­rungen im Bereich des Mondbeines dar­stellen. Ein MRT­Arthrografie kann zudem nähere Informationen über die Integrität des LT­Bandes liefern (22–24). Ein streng seitliches Röntgenbild zeigt die Position der Ulna im DRUG und eine etwaige dor­sale (Sub)Luxation (13).

Behandlung

Beim ersten Auftreten von Symptomen ist zunächst ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt. Dies beinhaltet abhängig vom Leidensdruck eine kurzzeitige Ruhig­stellung, immer aber eine Belastungs­reduktion und gewisse Schonung sowie Vermeidung von schmerzauslösenden Bewegungen und Aktivitäten. Zusätzlich sollte eine entzündungshem­mende Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und evtl. eine Steroidinfil­tration durchgeführt werden. Sollte die konservative Therapie nicht erfolgreich sein, ist die operative Therapie indiziert.

Das Ziel der operativen Versorgung ist die Verkürzung der Ulna im Verhältnis zum Radius, um damit eine Reduktion der Lastübertragung über das ulnarseitige Handgelenk zu erzielen. Auch wenn ver­schiedene Therapieoptionen bestehen, so sind doch die beiden häufigsten die Ulnaverkürzungsosteotomie und die ar­throskopische Wafer­Prozedur. Auf die an­deren Verfahren soll in diesem Artikel nicht näher eingegangen werden (25–30).

Der Vollständigkeit halber seien auch noch die häufigsten Verfahren, welche bei zu­sätzlicher Arthrose des DRUG zur Anwen­dung kommen, erwähnt: Hierzu zählen die Ulnaköpfchenprothese, die Resektion des Ulnaköpfchens nach Darrach oder die Heimresektion nach Bowers sowie die Arthrodese des DRUG nach Sauvé­ Kapandji. Schlussendlich muss erwähnt werden, dass in Fällen einer erworbenen Radiusverkürzung mit sekundärem re­lativen Ulnavorschub wie nach einer Radi­usfraktur evtl. die Korrekturosteotomie des Radius zu bevorzugen ist.

Ulnaverkürzungsosteotomie

Die Ulnaverkürzungsosteotomie wurde zuerst von Milch 1941 beschrieben (27). Sie bleibt die Standardtherapie zur Behand­lung des Ulnaimpaktionssyndroms, mit der alle anderen Verfahren verglichen werden. Auch wenn sowohl die Ulnaverkürzungs­osteotomie als auch die Wafer­Prozedur erfolgreich den Druck im ulnokarpalen Kompartiment reduzieren, so gibt es doch bestimmte Situationen, in denen der Ver­kürzungsosteotomie der Vorzug zu geben ist. Sollte z. B. zusätzlich zum ulnokarpa­len Impaktionssyndrom ein prominenter Processus styloideus ulnae mit einem Styloidimpaktionssyndrom vorliegen, ist eine Ulnaverkürzungsosteotomie zufavorisieren (26, 35). Die Wafer­Prozedur allein adressiert das Styloidimpaktions­syndrom nicht. Liegt zusätzlich zum Ulnaimpaktionssyn­drom eine dorsale Subluxation der Ulna vor, bietet die Ulnaverkürzungsosteotomie ebenfalls Vorteile. Eine Studie von Baek et al. zeigt, dass in solchen Fällen eine Ulnaverkürzungsosteotomie die Subluxa­tionsstellung reduziert (13). Die Wafer­ Prozedur kann eine Verkürzung von maxi­mal 3 mm erzielen. Ist anhand der prä­operativen Planung eine größere Verkür­zung notwendig, ist ebenfalls eine Ver ­kürzungsosteotomie indiziert. In Fällen mit Instabilitäten des LT­Bandes sollte auch eher eine Osteotomie durch­geführt werden. Auch wenn keine wissen­schaftlichen Beweise hierzu vorliegen, so scheint diese doch den gesamten ulnokarpalen Komplex zu stabilisieren.

OP-Technik

Die Osteotomie wird am Übergang vom distalen zum mittleren Drittel durch­geführt. Üblicherweise wird eine quere oder schräge Osteotomie durchgeführt. Die Fixation erfolgt in der Regel mit einer Plattenosteosynthese mit zusätzlicher Kompression. Mittlerweile existieren von unterschiedlichen Anbietern spezielle Plattensysteme, welche das operative Vor­gehen erleichtern. Die Inzision beginnt 4 cm proximal des DRUG, die Länge richtet sich nach der Länge der geplanten Plattenosteosynthese. Jeweils sechs Kortizes, d. h. drei Schraubenlöcher, sollten sowohl proximal als auch distal der Osteotomie besetzt sein (13, 43). Manche Platten besitzen zusätzlich ein schräges Gleitloch zum Anbringen einer Kompres­sionsschraube senkrecht zur Osteotomie.

Die Präparation verläuft zwischen der ECU­ und der FCU­Sehne direkt auf die Ulna. Zwischen Streck­ und Beugeloge liegt die Ulna subkutan und ist gut zu tas­ten. Das Periost wird längs inzidiert und dorsal und plantar bis zur Membrana in­terossea präpariert. Die Platte wird vor der Osteotomie anmodelliert und mindes­tens ein Plattenloch, am besten distal, besetzt, da die Ulna nach der Osteotomie instabil wird. Zusätzlich sollte entweder proximal ein Gleitloch besetzt werden (die modernen Plattensysteme bieten hierzu eine Möglichkeit) oder eine Markierung in Längsrichtung gemacht werden, um eine Rotationsfehlstellung bei der Fixierung zu vermeiden. Bei Ulnaplusvarianz sollte die Länge der Ulna postoperativ 0 bis ­1 im Verhältnis zum Radius betragen, bei der seltenen Ulnaminusvarianz die dyna­mische positive Varianz ausgleichen (36). Biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Verkürzung der Ulna den Druck im DRUG erhöht (37). Deshalb sollte die Verkürzung nach dem Motto „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ durchgeführt werden. Eine schonende Präparation des Perios­tes und gute Kompression sind entschei­dend, um die Pseudarthroserate gering zu halten. Wir bevorzugen eine palmare Plattenlage mit guter Weichteildeckung (Abb. 3, postoperatives Ergebnis Abb. 4).Bei Verdacht auf eine instabile TFCC­ Läsion oder LT­Instabilität sollte zusätzlich eine Handgelenkarthroskopie in Erwä­gung gezogen werden. Dies erlaubt eine gleichzeitige Therapie (Debridement, LT­Arthrodese/Drahtfixierung) dieser Ver­änderungen.

Nachbehandlung

Abhängig von der Stabilität der Osteosyn­these sollten die Unterarmdrehbewe­gungen für zwei Wochen eingeschränkt werden. Hierzu wird unmittelbar post­operativ ein Oberarmcast angelegt. Nach zwei Wochen können kontrollierte Bewe­gungen durchgeführt werden. Die Osteo­tomie ist nach durchschnittlich drei Mo­naten konsolidiert. Nichtsdestotrotz sollte das Implantat nicht vor 18 Monaten postoperativ entfernt werden.

Ergebnisse

Die Resultate der Ulnaverkürzungsos­teotomie sind gut und reproduzierbar. In diversen Studien zeigten sich postope­rativ eine deutliche Verbesserung des Mayo Wrist Scores, des DASH, des Be­wegungsumfanges, der Kraftentwicklung, der Schmerzsymptomatik sowie eine hohe Patientenzufriedenheit (13, 38–41). Die häufigsten Komplikationen sind eine verzögerte oder ausbleibende Durchbau­ung der Osteotomie sowie ein störendes Implantat. Die durchschnittliche Pseud­arthrosenrate beträgt ca. 5 %. Faktoren wie Nikotinabusus allerdings erhöhen die Rate deutlich, diverse Autoren sehen hierin eine relative Kontraindikation (42).

Die Wafer­Prozedur

Die Wafer­Prozedur wurde erstmalig von Feldon 1992 beschrieben (11, 12). Hierbei wird eine dünne Scheibe (Wafer) der dis­talen Ulna reseziert. Dies kann sowohl offen als auch arthroskopisch durchge­führt werden (Abb. 5). Dadurch kann wie bei der Ulnaverkürzungsosteotomie die Lastübertragung über das ulnokarpale Kompartiment reduziert werden. Cons­tantine et al. haben die Ulnaverkürzungs­osteotomie und die Wafer­Prozedur bzgl. Schmerzreduktion und Funktion ver­glichen und dabei ähnliche Ergebnisse beobachtet. Die Komplikationsrate bzw. Reoperationsrate war aufgrund von Pseud­arthrosen und Implantatproblemen in der Osteotomiegruppe höher (44). Dies wurde von anderen Autoren bestätigt (45). Der Vorteil der Wafer­Prozedur liegt also in der geringeren Komplikations­ und Reoperationsrate. Allerdings beträgt die maximal mögliche Resektion des Ulnado­mes 3 mm. Wie vorher bereits erwähnt, wird zudem weder das Styloidimpaktions­syndrom adressiert noch eine dorsale (Sub)Luxation der Ulna verbessert. Insge­samt stellt die Wafer­Prozedur bei der korrekten Indikationsstellung eine gute Al­ternative zur Ulnaverkürzungsosteotomie unter Vermeidung o. g. Komplikationen dar.

Zusammenfassung

Das Ulnaimpaktionssyndrom ist eine häufige Ursache ulnarseitiger Handge­lenksschmerzen. Meistens liegen eine Ulnaplusvarianz oder ein relativer Ulnavorschub nach in Verkürzung ausge­heilter Radiusfraktur vor.

Bei Verdacht auf Ulnaimpaktionssyndrom und Ulnaminusvarianz sollte ein positiver Ulnavorschub in radiologischen Stress­aufnahmen ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden. Eine MRT­Unter­suchung gibt weitere Auskunft über Veränderungen im Bereich des Mondbei­nes, des Dreiecksbeines und der distalen Ulna. Die klinischen Provokationstests sollten die Beschwerden und Schmerzen des Patienten reproduzieren, andere Ursachen des ulnarseitigen Handgelenk­schmerzes wie ECU­Tendinitis sollten ausgeschlossen werden. Bei erfolgloser konservativer Therapie besteht die opera­tive Therapie in einer Verkürzung der Ulna gegenüber dem Radius. Bei Ulnaplus­varianz sind die häufigsten Verfahren die Ulnaverkürzungsosteotomie und die Wafer­ Prozedur. Die Vor­ und Nachteile dieser beiden Verfahren müssen für jeden Patienten individuell abgewogen werden. So ist z. B. die Wafer­Prozedur beim Sty­loidimpaktionssyndrom ungeeignet, bei in Fehlstellung verheilten Radiusfrakturen eine Radiuskorrekturosteotomie u. U. sinnvoller.