Fußchirurgie im Wandel der Zeit

„Wait and see!“ Dies war eine der Aussagen, mit denen wir als Assistenzärztinnen und -ärzte in den 1990er Jahren in unserer Ausbildung konfrontiert wurden, wenn es um Veränderungen und Pathologien im Fußbereich oder um strukturelle Veränderungen des oberen Sprunggelenks ging. Operativer Standard waren im Vorfußbereich die Resektionsarthroplastiken des Großzehengrundgelenks nach Keller Brandes oder Hueter Mayo. Als innovativ musste man hier schon die Osteotomie nach Kramer bezeichnen. Krallenzehen wurden in der Regel durch Resektionsarthroplastiken nach Hohmann operativ versorgt, wenn eine orthopädietechnische Versorgung durch Einlagen oder individuell angefertigte Maßschuhe nicht mehr möglich war.

Bei der orthopädischen Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) standen die Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen schon immer im Fokus. So zeigten bereits Studien von Gschwend (1977) und Johnson (1989) eine Fußbeteiligung der Entzündungsprozesse von 80 bis 100 % im Zehnjahresverlauf einer rheumatoiden Arthritis. Thomas (1979) beschrieb einen Vorfußschmerz als Initialsyndrom bei 16 % der Erkrankten. Lange Zeit standen auch hier die Resektionsarthroplastiken des Vorfußes und die Arthrodesen des Rückfußes im Vordergrund. Vor allem die Köpfchenresektion nach Clayton, modifiziert von Tillmann, war die gängige Operation. Dies führte zu einer inneren Vorfußamputation.

Keines der orthopädischen Spezialgebiete hat sich in den letzten 30 Jahren so dramatisch weiterentwickelt wie die Fußchirurgie. Dies spiegelt sich auch in der Entwicklung der beiden deutschen fußchirurgischen Gesellschaften D.A.F. und GFFC wider. Beide Gesellschaften zusammen gelten als größte Teilsektion weltweit.

Selektive gelenkerhaltende, rekonstruktive Operationsverfahren verdrängten die Arthroplastiken. In einer eigenen Zehnjahresstudie wurden 8.691 Osteotomien bei 2.027 Erkrankten nachuntersucht. In die Studie konnten 149 rheumatische Weil-Osteotomien eingeschlossen werden, um bei einem Follow-up zwischen zwei und sieben Jahren (mittleres Follow-up 4 Jahre 10 Monate) den Verlauf des entzündlichen Prozesses und der Destruktionen zu beurteilen. Zur Beurteilung wurde die Einteilung nach Larsen, Dale und Eek (LDE) herangezogen. Die Ergebnisse zeigen, dass gelenkerhaltende rekonstruktive Vorfußeingriffe bis zum LDE-Stadium 3 dazu führten, dass die rheumatische Progression aufgehalten werden konnte und es sogar zu einem Remodelling der Gelenke kam mit einer Verbesserung des LDE-Stadiums (Tabellen 1–4).

Endoprothetik des Sprunggelenks

Eines der spannendsten und kontrovers diskutierten Themen in den letzten 20 Jahren ist die endoprothetische Versorgung des Sprunggelenks. Auch hier hat die Rheumaorthopädie maßgeblich zur Entwicklung der OP-Technik beigetragen. Schon in den ersten Analysen der OP-Ergebnisse, kurz- und mittelfristig, zeigt sich, dass die Gruppe der Rheumatiker am meisten von einer endoprothetischen Versorgung profitierte (Tabelle 5).

Die letzten 30 Jahre der Fuß- und Sprunggelenkchirurgie waren eine interessante Reise mit innovativen Entwicklungen und neuen OP-Techniken für eine verbesserte Therapie. Von besonderer Bedeutung für die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Arthrose ist die Erkenntnis, dass Umstellungsosteotomien eine weitere Behandlungsoption mit einer Erfolgsquote von 70 bis 80 % darstellen, sofern noch 50 % des Gelenks ausreichend Knorpel aufweisen (Abbildungen 1, 5).

Die langjährige Erfahrung zeigt, dass die Fußchirurgie jeden Tag dazulernt. Fälle, die zu einem früheren Zeitpunkt in plantaren Fusionen geendet wären, können heute mit modifizierten Techniken gelenk- und bewegungserhaltend operativ versorgt werden (Abbildungen 2, 3, 4).

Die aktuellen Langzeitergebnisse von bis zu 20 Jahren der OSG-Prothetik zeigen, dass die Prothetik ein wichtiger Bestandteil in der operativen Therapie zur Versorgung einer OSG-Arthrose ist. Dabei ist zu beachten, dass eine Prothese nur ein Oberflächenersatz ist und zusätzlich entsprechende Korrekturen periartikulär notwendig sein können und es hier einer entsprechenden operativen Expertise bedarf.

Fazit

Die Fuß- und Sprunggelenkchirurgie hat eine unglaubliche Entwicklung erlebt. Wir können heute unseren Patientinnen und Patienten sehr differenzierte Therapien anbieten, sei es konservativ oder operativ. Im Vordergrund stehen gelenkerhaltende, rekonstruktive Eingriffe. Sowohl die Endoprothetik des OSG als auch zunehmend minimalinvasive OP-Techniken sind als sehr bedeutende Verfahren hervorzuheben.