Die arthroskopische Therapie der chronischen Instabilität am oberen Sprunggelenk

Sprunggelenkdistorsionstraumen sind mit 27 Millionen Verletzungen pro Jahr weltweit die häufigstenVerletzungen beim Sportler. Täglich erleiden ca. 75.000 Menschen in Europa und ca. 30.000 in den USA ein Umknicktrauma des Sprunggelenkes. Das entspricht einer Inzidenz von 1 – 2/1000. 85 % der Distorsionstraumen gehen mit einer Verletzung der lateralen Bänder einher. Kernspintomographische Untersuchungen haben gezeigt, dass in 75 % das Ligamentum fibulotalare anterius (LFTA) und in 41 % das Lg. fibulocalcaneare (LFC) verletzt ist. In 5 % liegt eine Kombinationsverletzung vor. Akute Bandverletzungen werden in aller Regel konservativ behandelt. Die frühfunktionelle Behandlung mittels Sprunggelenk- orthese und anschließendem Propriozeptionstraining zeigt bessere Ergebnisse als die Ruhigstellung im Cast. Nichtsdestotrotz entwickeln 20 – 40 % der Patienten im Verlauf eine chronische Sprunggelenkinstabilität (CAI – chronic ankle instability), welche im Verlauf zu Synovialitiden (Gelenkschleimhautentzündungen), Knorpelschäden und zu Impingementsyndromen führen kann.

Einige arthroskopische Studien zeigten eine Inzidenz der osteochondralen Läsionen, insbesondere im Bereich desmedialen Talus, von bis zu 90 % bei chronischer Instabilität zwei Jahre nach dem initialen Umknicktrauma. Es werden funktionelle (fehlende Propriozeption) und mechanische Instabilitäten (insuffiziente Bandstrukturen) unterschieden.Bei symptomatischer mechanischer Instabilität ist die Indikation zur lateralen Bandrekonstruktion gegeben. Anatomische und nicht-anatomische Verfahren sowie arthroskische und offene Verfahren werden angewendet. Dieser Beitrag beschreibt eine arthroskopische Technik der lateralen Bandrekonstruktion und gibt einen kurzen Überblick über die Ergebnisse.

Ätiologie

Die Hauptursache für die Ausbildung einer chronischen Sprunggelenkinstabilität ist ein adäquates Umknicktrauma. Hierbei spielt es keine Rolle, ob dies ein einmaliges Ereignis war oder ob es zu rezidivierenden Verletzungen gekommen ist. Die initiale Behandlung bleibt weiterhin Gegenstand von Diskussionen. Zeigen doch einige Studien, dass nach operativer Therapie die Ergebnisse besser sind, so gilt es dies gegenüber dem Operationsrisiko abzuwägen.

Mechanische Instabilitäten sind Folge von insuffizienten eingerissenen Bandstrukturen, funktionelle Instabilitäten von fehlender Propriozeption. Im Einzelfall sind diese nicht immer sicher zu differenzieren. Weiterhin ist es wichtig, den individuellen Aktivitätsgrad des Patienten zu bestimmen. Bei Spitzensportlern und Athleten wird weiterhin die operative Therapie der akuten lateralen Bandverletzung diskutiert, um Folgeerscheinungen und Instabilitäten zu reduzieren, da wie oben beschrieben die Inzidenz 20 – 40 % beträgt. Weitere prädisponierende Faktoren, welche zur Entwicklung von Sprunggelenkinstabilitäten beitragen, sind ein Tibia- oder Rückfußvarus, anteriores Impingementsyndrom mit eingeschränkter Dorsalflexion und verkürzter Achillessehne oder Gastrocnemiusmuskulatur sowie Peronealsehnenpathologien.

Klinik

Eine chronische Sprunggelenkinstabilität kann vermutet werden, wenn folgende Symptome und anamnestische Hinweise vorliegen:

• mindestens ein akutes Ereignis mit Umknicktrauma und folgender Schwellung, Schmerzen und eingeschränkter Belastbarkeit
• das subjektive Gefühl des Patienten von Instabilität, rezidivierenden Schwellungen und nachfolgend Vermeidung von Aktivitäten.

Bei der klinischen Untersuchung müssen immer beide Sprunggelenke und die Beinachse im Stand und Gang beurteilt werden. Schmerzpunkte werden lokalisiert und die aktive und passive Beweglichkeit werden dokumentiert. Dies erfolgt am besten im Sitzen bei hängenden Unterschenkeln sowie in Kniestreckung, um eine Verkürzung der Gastrocnemiusmuskulatur und der Achillessehne zu erkennen. Des Weiteren müssen Pathologien der Sehne des M. tibialis posterior und der Peronealsehnen erkannt werden. Zuletzt gilt es eine allgemeine Einschätzung der generellen Bandlaxizität zu erhalten.

Die Quantifizierung der Sprunggelenkinstabilität ist schwierig und bleibt weiterhin subjektiv. Deshalb sollte eine Beschreibung im Seitenvergleich erfolgen, beispielsweise in drei Schweregraden:

• stabil
• instabil
• instabil mit Sulcuszeichen.

Funktionelle Instabilitäten können evtl. durch dynamische Tests im Einbeinstand erkannt und durch Druckmessungen (Pedobarographie) quantifiziert werden. Ein spezielles Trainingsprogramm kann sich dann anschließen.

Diagnostik und Bildgebung

Die Standardbildgebung beinhaltet sowohl beim akuten Distorsionstrauma als auch beim Verdacht der chronischen Instabilität die Röntgenuntersuchung des Sprunggelenkes in zwei Ebenen (ap und seitlich) sowie die Mortiseaufnahme in 15° Innenrotation zur Beurteilung der tibiofibularen Distanz. Bei Rückfußdeformitäten sollte noch die Saltzmanaufnahme durchgeführt werden. Mittlerweile führen wir bei allen Patienten mit chronischen Sprunggelenkproblemen eine Kernspintomographie zum Ausschluss von osteochondralen Läsionen und zur Beurteilung der Sehnen und weiterer Pathologien durch. Eine Computertomographie liefert bei knöchernen Deformitäten zusätzliche Informationen.

Arthroskopie

Eine Literaturübersicht zeigt, dass ca. 15 – 35 % der Patienten nach operativer Bandrekonstruktion am oberen Sprunggelenk noch über Symptome wie Schmerzen und Schwellung, aber auch über ein Instabilitätsgefühl klagen. Zusätzliche intraartikuläre Pathologien und Begleitverletzungen werden hierfür verantwortlich gemacht. Beispiele dafür sind osteochondrale Läsionen, Impingementsyndrome, freie Gelenkkörper, aber auch Sehnenpathologien. Viele Autoren beschreiben diese arthroskopisch sichtbaren Pathologien und Veränderungen, allerdings wurden diese bisher nicht regelmäßig mit dem klinischen Ergebnis in Korrelation gesetzt. Choi et al. zeigten in ihrer Serie, dass 63 von 65 Patienten mit CAI intraartikuläre Begleitverletzungen aufwiesen.

Bei den unbefriedigenden Resultaten waren die Syndesmosenverletzung, osteochondrale Läsionen und zusätzliche Ossikel führend, insgesamt allerdings das Weichteilimpingement in 53 Fällen am häufigsten anzutreffen. Die hohe Anzahl der Patienten mit Weichteilimpingement ist höchstwahrscheinlich als Antwort auf die chronische Instabilität und auf rezidivierende Supinationsbelastung anzusehen.

Die hypertrophierte Synovia und Narbengewebe führen zu lokalen Einklemmungserscheinungen, klinisch lässt sich meist ein lokaler Schmerzpunkt ausmachen. Die Bedeutung von Ossikeln, welche häufig im Bereich der Spitze des lateralen Malleolus bei CAI zu finden sind, ist noch nicht hinreichend geklärt. Ebenso tragen Syndesmosenverletzungen und osteochondrale Läsionen zum schlechten Ergebnis nach Sprunggelenkdistorsionstraumen trotz erfolgreicher Bandrekonstruktion bei. Die differenzierte Therapie dieser Verletzungen würde allerdings den Rahmen dieses Beitrages sprengen und bleibt eigenen Beträgen vorbehalten. Insgesamt ist jedoch die Sprunggelenkarthroskopie mittlerweile bei der Behandlung der chronischen Sprunggelenkinstabilität nicht mehr wegzudenken und integraler Bestandteil der Therapie vor operativer Bandrekonstruktion.

Rekonstruktive Verfahren

Die letzten 40 Jahre hat im Bereich der Knie- und Schulterchirurgie eine enorme Entwicklung von der offenen nicht-anatomischen zur anatomischen minimalinvasiven und arthroskopischen Therapie stattgefunden. Die Therapie der CAI durchläuft in den letzten Jahren eine ähnliche Entwicklung.

Die chirurgische Therapie und Bandrekonstruktion mit nicht-anatomischen Techniken unter Verwendung von Sehnengrafts erzielten akzeptable Ergebnisse und mechanische Stabilität. Langzeitergebnisse dieser Operationen (Christman-Snook, Evans, Watson-Jones) zeigten allerdings auch häufig eine eingeschränkte Beweglichkeit und eine hohe Inzidenz degenerativer Veränderungen.

Allgemein können rekonstruktive Verfahren (primär oder sekundär) von Ersatzoperationen mit Auto- oder Allografts unterschieden werden. Die klassische Broströmoperation ist eine direkte Naht des LFTA. In der Praxis wird sie allerdings selten isoliert angewendet. Meistens erfolgt eine Augmentation durch das Extensor-Retinakulum in der Modifikation nach Gould. Dies wird mittlerweile als operativer Goldstandard für Patienten mit CAI angesehen. Anatomische Rekonstruktionen mit Sehnen interpositionen oder Sehnengrafts bleiben Revisionseingriffen vorbehalten.

Die Positionierung der Sehnengrafts sollte sich am anatomischen Verlauf der lateralen Bandstrukturen orientieren. Ansonsten resultiert häufig eine veränderte Biomechanik mit zunehmendem Gelenkverschleiß im zeitlichen Verlauf. Nicht-anatomische Verfahren sollten deshalb nicht mehr angewendet werden.

Insbesondere sollten die Peronealsehnen nicht geopfert werden, da sie wichtige dynamische Stabilisatoren des oberen und unteren Sprunggelenkes darstellen.

Aufgrund der hohen Inzidenz von intraartikulären Verletzungen bei der CAI ist die arthroskopische Evaluation des Sprunggelenkes nicht mehr wegzudenken. Dies animierte viele Sprunggelenkchirurgen, arthroskopische Techniken der lateralen Stabilisierung zu entwickeln. In den letzten 5 – 10 Jahren gibt es hierzu immer mehr Publikationen. Viele dieser Techniken zeigen in Evidenz-Level IV Studien vielversprechende Ergebnisse. Es werden mittlerweile vielfältige Techniken beschrieben wie z. B. die Nähte durch das LFTA und LFC sowie durch das Retinakulum geführt werden können, um die Broström-Gould-Rekonstruktion arthroskopisch durchzuführen. Auch arthroskopische Verfahren, welche Sehneninterpositionen verwenden, wurden beschrieben. Diese sind aber technisch äußerst anspruchsvoll und in der Entwicklungsphase.

Wir führen seit mehreren Jahren ein arthroskopisches Verfahren zur Rekonstruktion der lateralen Bandstrukturen unter Miteinbeziehung des Extensor-Retinakulums in der von Acevedo und Mangone mitentwickelten Technik durch.

Operationstechnik

Die Arthroskopie des ventralen Anteils des oberen Sprunggelenks erfolgt in Rückenlage. Wir bevorzugen die Lagerung und Fixierung des Unterschenkels in einer mechanischen Beinstütze, so dass bei Bedarf auch ein dorsaler Zugang angelegt werden kann.

Die Verwendung eines OSG-Distraktors oder die Distraktion über eine Beinschlaufe ist fakultativ. Sollte eine Distraktion verwendet werden, muss diese vor dem Knoten und Festziehen der Fäden gelockert werden. Bei dem kleinen und engen Gelenkraum bevorzugen wir eine 2,7 mm-Kurzschaftoptik sowie die entsprechenden Weichteil- und Knochenfräsen bis max. 4 mm Durchmesser. Aufgrund der Hitzeentwicklung verwenden wir bei kleinen Gelenken HF-Sonden nur zurückhaltend. Der Druck der Rollenpumpe wird auf 30 bis max. 50 mmHG begrenzt. Das Anzeichnen der anatomischen Strukturen und der „Safe Zone“ ist für den Operationserfolg wichtig und erleichtert bei eintretender Weichteilschwellung die Orientierung. Es werden die distale Fibula, der N. peroneus superficialis, die Peronealsehnen und der obere Rand des inferioren Extensor-Retinakulums (IER) angezeichnet.

Regelmäßig werden das anteromediale und das anterolaterale Standardportal, bei Bedarf ein akzessorisches tiefes anteromediales und anterolateres Portalangelegt. Auf ein zentrales Portal wird aufgrund der höheren Verletzungsgefahr der Gefäß-Nervenstrukturen verzichtet. Zunächst erfolgt eine standardisierte diagnostische Arthroskopie, um zusätzliche intraartikuläre Veränderungen zu erkennen und zu dokumentieren. Danach wird der laterale Recessus sorgfältig debridiert und freipräpariert, um den distalen und anterioren Anteil der Fibula darzustellen. Mit dem Tasthäkchen wird dies verifiziert und abgetastet. Durch das anterolaterale Standardportal wird der erste Knochenanker 1 cm proximal der Fibulaspitze platziert und die Fäden werden hierüber herausgeführt. Die Fäden werden dann mit einem spitzen „Suture passer“ einzeln nach distal unter Mitnahme des Bandstumpfes und des IER ausgebracht. Hierbei wird dorsal knapp anterior der Peronealsehnen begonnen. Der Abstand zur Fibulaspitze muss mindestens 1,5 cm betragen, um das IER sicher anzuschlingen. Nun wird der zweite Anker 1 cm superior zum ersten im anterioren Anteil der distalen Fibula platziert (Abb. 6). Dabei sollte darauf geachtet werden, dass der Anker weiterhin inferior zum Talusdom liegt und somit dem anatomischen Ursprung des LFTA entspricht. Das zweite Fadenpaar wird nun wie das erste mit dem Sture passer distal ausgeweitet. Dies kann sowohl in Inside-Out- oder Outside-In-Technik erfolgen. Innerhalb der Safe Zone sollten die Fäden einen Abstand von ca. 1 cm aufweisen. Durch eine schmale Inzisionzwischen den Fadenpaaren werden die Fäden dann mit dem Häkchen ausgeleitet.Das Sprunggelenk wird nun in 90° in leichter Eversion gehalten und die Faden-paare werden geknotet. Zusätzlich wird ein leichter Druck nach dorsal (posteriore Schublade) ausgeübt. Es erfolgt eine klinische Stabilitätsprüfung. Bei fehlender Stabilität kann auf ein offenes Verfahren umgestiegen oder ein zusätzliches augmentierendes Verfahren angewendet werden. Die Portale werden üblicherweise mit Einzelknopfnähten verschlossen.

Nachbehandlung

Unmittelbar postoperativ wird das Sprunggelenk in einem Boot oder Unterschenkelcast für zwei Wochen ruhiggestellt. Dann erfolgt ein Belastungsaufbau über zwei Wochen. Nach vier Wochen ist eine Vollbelastung mit Sprunggelenkorthese möglich. Nach sechs Wochen beginnt die Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen. High-Contact Sports wie z. B. Fußball oder Basketball sind nach drei Monaten möglich.

Ergebnisse und Diskussion

Das Verständnis der Anatomie und der Biomechanik der lateralen Bandstrukturen ist Voraussetzung zur Therapie der chronischen Sprunggelenkinstabilität. Der laterale Bandkomplex besteht aus drei Bändern: dem Lig. fibulotalare anterius, dem Lig. fibulocalcaneare und dem Lig. fibulotalare posterius. Das LFTA ist am häufigsten betroffen; es ist mit ca. 138–160N Reißfestigkeit das schwächste Band. Es entspringt 1 cm anterior-proximal der Fibulaspitze und verläuft fast horizontal nach medial zum Talus. Das LFC entspringt im Bereich der Fibulaspitze und läuft senkrecht zum Tuberkel des Calcaneus. Obwohl in ca. 20 % Kombinationsverletzungen vorliegen, so scheint die Rekonstruktion des LFC zur Wiederherstellung der Stabilität nicht relevant zu sein. Broström hat in 98 % seiner Fälle nur das LFTA versorgt, Lee berichtet bei 30 Fällen über sehr gute Ergebnisse.

In der Modifikation nach Gould wird das inferiore Extensor-Retinalulum in die Rekonstruktion miteinbezogen und parallel zum Verlauf des LFC ausgerichtet, was evtl. zusätzliche Stabilität bringt, auch wenn dies bio-mechanisch umstritten ist. Durch die Verwendung von Knochenankern, welche eine höhere Ausreißfestigkeit besitzen als die alleinige Bandrekonstruktion, wird die Stabilität erhöht.

Bei der hier vorgestellten Technik handelt es sich um eine arthroskopische Rekonstruktion des LFTA unter Miteinbeziehung des IER in der Technik nach Broström-Gould und Verwendung zweier Knochenanker. Die Safe Zone zwischen den Peronealsehnen und dem N. peroneus superficialis wird beachtet, das IER wird 1,5 cm distal der Fibula „aufgefädelt“. Acevedo und Mangeone berichten in ihrer ersten Serie über 73 Patienten. 69 von 73 Patienten waren mit dem Ergebnis zufrieden. Nur bei einem Patienten wird über eine erneute Instabilität berichtet.

Drei Patienten berichteten über chronische Schmerzen, fünf Patienten über eine Neuritis. In einer weiteren Serie berichten die Autoren erneut über eine 95 % Zufriedenheitsrate. Sowohl Lee als auch Yoo publizierten ähnlich gute Ergebnisse, Yoo hat durch die Augmentation mit einem Internal Brace zusätzliche Stabilität erzielt und damit eine frühere Belastung und schnellere Rehabilitation ermöglicht.

Alles in allem waren die Ergebnisse vielversprechend. Auch bei anderen Techniken, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll, wird über ähnliche und vergleichbare Ergebnisse wie bei den offenen Verfahren berichtet. Die aktuelle Datenlage zeigt zusammenfassend klinisch und biomechanisch gleichwertige Ergebnisse zwischen der offenen Rekonstruktion nach Broström und der arthroskopischen Technik.Bei gleicher Stabilität bestehen weniger Schmerzen, weniger Schwellung sowie ein besseres kosmetisches Ergebnis.

Fazit

Zur Beurteilung und Evaluation der chronischen Sprunggelenkinstabilität sind eine sorgfältige Anamnese, eine standardisierte klinische Untersuchung sowie entsprechende radiologische Verfahren Grundvoraussetzung. Hieraus kann dann die individuelle Op-Indikation und das entsprechende Verfahren abgeleitet werden. Die anatomischen Rekonstruktionsverfahren sind den nicht-anatomischen Verfahren bei symptomatischer CAI überlegen. Aufgrund der hohen Inzidenz intraartikulärer Pathologien ist heutzutage die Sprunggelenkarthroskopie integraler Bestandteil der Therapie. Da ein intraoperatives Umsteigen vom arthroskopischen zum offenen Verfahren die Op-Zeit deutlich verlängert und auch Probleme durch z. B. zunehmende Schwellung auftreten können, wurden in den letzten Jahren vermehrt arthroskopische Verfahren zur lateralen Bandrekonstruktion entwickelt. Die bisherigen Ergebnisse sind vielversprechend und den offenen Verfahren vergleichbar. Es ist zu erwarten, dass sie sich in den nächsten Jahren zum Standverfahren etablieren und die offenen Verfahren weitestgehend ablösen werden.