Die Behandlung von Verletzungen der Rotatorenmanschette beim älteren Patienten

Da eine Rotatorenmanschettenpathologie direkten Einfluss auf den Gesundheitszustand eines Individuums haben kann, ist bei Versagen der konservativen Therapie eine chirurgische Rekonstruktion in der Lage, die Lebensqualität signifikant zu verbessern [13, 14]. Aufgrund des demografischen Wandels mit einer immer älter werdenden Bevölkerung und dem Wunsch nach möglicher körperlicher Aktivität bis ins hohe Alter wächst das Interesse an einem effektiven und effizienten Management der RMR in dieser Bevölkerungsgruppe.

Ätiologie

Die bei älteren Menschen auftretenden Risse sind in der Regel chronisch und das Ergebnis eines altersbedingten degenerativen Prozesses. Die Pathogenese von RMR bei älteren Menschen ist komplex und multifaktoriell und setzt sich aus degenerativen Prozessen im Zusammenhang mit (Sehnen-)Alter, Impingement und ggf. Traumata zusammen [15]. Häufig beginnen RMR als partielle Risse, die im Laufe der Zeit aufgrund intrinsischer und extrinsischer Faktoren an Größe zunehmen, bis sie zu einer vollständigen Ruptur werden. Die ursprünglich gerissenen Fasern sind nicht in der Lage, sich an der Lastverteilung zu beteiligen, und die verbleibenden Fasern versagen, was zu einem Fortschreiten des Risses. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten, da die Sehnenqualität anfangs schlecht ist [20]. Risse der Rotatorenmanschette in voller Dicke stören die Gelenkmechanik und führen zu Instabilität des Humeruskopfes in der Pfanne. Die zur Bewegung des Arms erforderliche Kraft vergrößert den Riss, wodurch die Biomechanik des Gelenks weniger effizient wird. Mit der Zeit entwickeln sich bei RMR ausgeprägte chronisch-pathologische Veränderungen, einschließlich Muskelatrophie, Fettinfiltration und Retraktion der Muskel-Sehnen- Einheit, die zu einer Arthrose des glenohumeralen Gelenks führen können, die auch als Defektarthropathie bekannt ist [16].

Klinische Bewertung

Anamnese und klinische Untersuchung älterer Patienten zeigen häufig einen schleichenden Schmerzbeginn (der auch in Ruhe oder beim Schlafen auf der betroffenen Seite auftritt), der sich durch die Belastung des Arms oder bei Überkopfarbeiten verschlimmert. Patienten mit größeren oder massiven Rissen klagen auch über einen eingeschränkten Bewegungsumfang oder eine Pseudo-Paralyse des betroffenen Arms [20]. Das Fehlen eines signifikanten Traumas und das plötzliche Auftreten von Symptomen kann oft auf einen vorbestehenden Riss hinweisen, der nun symptomatisch geworden ist [16].

Das Vorhandensein oder Fehlen von Muskelschwund in der Schulterregion sollte im Rahmen der Inspektion dokumentiert werden. Die Schwäche der Vorwärtsbewegung, der schmerzhafte Bogen, die Schwäche der Außen- und Innenrotation sollten geprüft sowie die Tests der einzelnen Rotatorenmanschettenmuskeln durchgeführt werden. Die Einschränkung des passiven Bewegungsumfangs kann ein Zeichen für eine sich entwickelnde Arthrose oder eine sekundäre Frozen Shoulder sein.

Bildgebung

Alle Patienten mit der klinischen Diagnose eines Risses der Rotatorenmanschette sollten sich einer Röntgenuntersuchung der Schulter im Stehen unterziehen, um v.a. das Vorliegen einer bereits bestehenden Arthrose und einen bereits bestehenden Humeruskopfhochstand zu erfassen.

Die Ultraschallbildgebung wird üblicherweise als erste kostengünstige Bildgebungsmethode eingesetzt, um die Sehnen der Rotatorenmanschette in Echtzeit sichtbar zu machen. Sie hat sich als zuverlässig erwiesen und weist eine hohe Sensitivität und Spezifität auf, ist jedoch in hohem Maße bedienerabhängig [18].

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Identifizierung, Klassifizierung und Einstufung des Rotatorenmanschettenrisses und zur Dokumentation von Fettinfiltration und Atrophie der einzelnen Muskeln.

Konservatives Management

Bei Patienten, die sich im 4., 5. oder 6. Lebensjahrzehnt mit vollschichtiger Ruptur der Rotatorenmanschette vorstellen, ist ein chirurgischer Eingriff häufig zu favorisieren, da eine gute Muskel- und Sehnenqualität die Chancen auf eine erfolgreiche primäre Rekonstruktion und eine dauerhafte Heilung der Sehne am Knochen er- höht [22]. Bei konservativer Therapie ist die regelmäßige Kontrolle zu empfehlen, um rechtzeitig eingreifen zu können, bevor die Muskel-Sehnen-Einheit schwer geschädigt ist und eine Defektarthropathie des Gelenkes entsteht.

Die Leitlinien für die Behandlung der RMR bei älteren Menschen sind nicht eindeutig und bestehende Leitlinien werden nicht durch ein hohes Maß an Evidenz gestützt. Zu den Argumenten, die für eine konservative Behandlung sprechen, gehören die schlechte Heilungsfähigkeit der alternden Rotatorenmanschette und osteoporotische Knochen zusammen mit den damit verbundenen Komorbiditäten und chirurgischen Risiken. Das Alter ist nachweislich ein unabhängiger Vorhersagefaktor für erneute Risse nach Manschettenreparaturen [4]. Außerdem sind viele ältere Menschen geringeren Belastungen ausgesetzt, sodass eine Schmerzlinderung bei gleichzeitiger Erweiterung des Bewegungsumfangs ein akzeptables Behandlungsziel darstellt.

Die erste Behandlungslinie ist daher in der Regel konservativ und konzentriert sich auf die Schmerzbehandlung und die Verbesserung des Bewegungsumfangs. In späteren Phasen werden Kräftigungsübungen für die übrigen Muskeln der Rotatorenmanschette, den Deltamuskel und die Skapulothorax-Stabilisatoren durchgeführt. Einige Studien haben gezeigt, dass sich die skapulo-thorakalen Schmerzen und der Bewegungsumfang bei 70-85 % der älteren Patienten mit Manschettenrissen bei kurz- bis mittelfristiger Nachuntersuchung verbessert haben [3, 11]. Die Rolle von Kortikosteroiden und Eigenblutplasma ist noch umstritten.

Operatives Management

In der langen Liste der Kontroversen gibt es einige Fakten, für die es genügend Beweise gibt. Zum Beispiel heilen Risse der Rotatorenmanschette im Laufe der Zeit nicht von selbst. Es ist sogar bekannt, dass sie sich zurück-bilden und an Größe zunehmen, zusammen mit einer allmählichen fettigen Degeneration des Muskels [22]. Etwa 50 % der asymptomatischen Manschettenrisse werden innerhalb von zwei bis drei Jahren symptomatisch [23]. Die meisten Patienten, die mit einem Riss leben, haben Schlafstörungen, eine schlechtere Lebensqualität und die Unfähigkeit, ein Gewicht lange über Schulterhöhe zu heben [10]. Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass bei Patienten im Alter von über 60 Jahren die Wahrscheinlichkeit eines großen Risses doppelt so hoch und die Wahrscheinlichkeit eines massiven Risses dreimal so hoch ist wie bei jüngeren Patienten [9]. Wie oben bereits erwähnt, wurde festgestellt, dass massive Risse allmählich zu einem Verschleiß des Gelenks führen (Defektarthropathie) [16].

Arthroskopische Reparatur der Rotatorenmanschette

Die funktionelle Verbesserung nach arthroskopischer Refixation eines RMR ist nachweislich in allen Altersgruppen vergleichbar, ungeachtet der hohen Rissraten bei älteren Menschen [1]. Nach einer Studie von Fehringer et al. war die Funktion von Patienten > 65 Jahre mit verheilten RCTs vergleichbar mit der von ähnlich alten Patienten ohne Risse und besser als die von Patienten mit unbehandelten Rissen [6]. Bei Freizeitsportlern im Alter von 70 Jahren war die arthroskopische RCR hochwirksam bei der Schmerzreduktion, der Verbesserung der Funktion und der Rückkehr der Patienten zum Sport [2]. Diese Ergebnisse decken sich mit unseren eigenen Daten einer bislang unpublizierten Studie bei Patienten über 80 Jahren. Die meisten von ihnen waren in der Lage, mittelfristig ein gutes bis ausgezeichnetes Ergebnis zu erzielen und zu ihrem früheren Aktivitätsniveau zurückzu- kehren. Bei irreparablen Manschettenrissen kann eine Teilreparatur zur Wiederherstellung des Kräfte-gleichgewichts der Schulter mit oder ohne Superior Capsular Reconstruction (SCR) durchgeführt werden. Dies führt nachweislich zu guten funktionellen Ergebnissen ohne Anzeichen für eine Progression der Manschet- tenriss-Arthropathie [8]. Derzeit gibt es wenig bis gar keine Langzeitevidenz, die den Einsatz eines subakromialen Ballonspacers in solchen Fällen unterstützt [19].

Die primäre arthroskopische Reparatur ist nach vorliegenden Daten kosteneffizienter als die primäre inverse Schulter-Totalendoprothese, und zwar unabhängig vom Ausgangsalter, das zwischen 45 und 85 Jahren liegt, und ist die günstigste Erstbehandlung für Patienten mit Pseudoparalyse ohne Osteoarthritis [5].

Primäre inverse Schulter-Totalendoprothese

Die inverse Endoprothetik wird bei Patienten mit massiven, nicht rekonstruierbaren Rotatorenmanschettenrissen und Defektarthropathie eingesetzt. Vereinfacht ausgedrückt, medialisiert und senkt sie den glenohumeralen Drehpunkt, wodurch der Hebelarm des Deltamuskels vergrößert wird und die ineffektive Rotatorenmanschette kompensiert wird. Die inverse Schulter-Totalendoprothese hat sich bei älteren Patienten bereits als wirksam erwiesen, um die Schmerzwerte, die Funktionswerte und den Bewegungsumfang der Schulter zu verbessern [21]. Greenspoon et al. [7] argumentierten, dass die inverse Schulterendoprothese die Hauptbehandlung der Wahl bei Patienten mit Rotatorenmanschettenrissen und Pseudo-Paralyse sein sollte, selbst wenn keine Arthrose vorliegt, nachdem ein Versuch mit konservativer Behandlung fehlgeschlagen ist.

Das Vorhandensein einer fortgeschrittenen Muskelatrophie auf MRT-Bildern deutet ebenfalls darauf hin, dass eine Reparatur der Rotatorenmanschette nicht sinnvoll möglich ist, und ist daher eine Indikation zur Durchführung einer primären inversen Schulter-TEP (siehe Abb. 1, Abb. 2). Ein systematisches Review von Sevivas et al. [17] zeigte, dass sich bei Patienten mit massiven Rissen die klinischen Werte für die Schulter (Vorwärtsbeugung, Außenrotation, Funktion und die Schmerzen) insgesamt verbesserten.

Es sei darauf hingewiesen, dass die inverse Endoprothetik neben den allgemeinen chirurgischen Risiken wie Blutungen, Infektionen, Thrombenbildung und anästhesiebedingten Problemen mit spezifischen Risiken und Komplikationen verbunden ist. In zehn Jahren nach einer inversen Arthroplastik haben die Patienten ein kumulatives Revisionsrisiko von 6,4 % [15]. Dennoch wird sie zunehmend als Option für die Behandlung von massiven Manschettenrissen eingesetzt.

Fazit

Die Entscheidung über die Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen bei älteren Menschen sollte individuell getroffen werden und hängt nicht nur von den Muskel- und Sehnenqualitäten sowie von Begleiterkrankungen ab, sondern auch von den Anforderungen und dem Aktivitätsniveau des Patienten. Während eine konservative Behandlung bei asymptomatischen oder wenig belasteten Patienten mit geringerem Anspruch an die Schulter zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen kann, sollte denjenigen Patienten, die eine Verbesserung der Lebensqualität wünschen, eine chirurgische Lösung angeboten werden.